手术治疗高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折75例疗效及近期随访研究

甄 涛 姚绍平 高国玺

( 云南省第一人民医院骨科 ， 云南 昆明 650034 )

股骨转子间骨折是指自股骨颈基底直至小转子水平以上部位发生的骨折，为老年人常见骨折类型之一，据统计[1]髋部骨折中约有31%-51%为股骨转子间骨折，且35%-40%左右为不稳定性骨折。内固定治疗为临床治疗股骨转子间骨折常用方案，高龄股骨转子间骨折患者多合并有骨质疏松，导致其内固定失败率较高，术后卧床时间长，并发症发生率高，预后较差。有学者指出[2]，人工关节置换术及PFNA治疗股骨转子间不稳定骨折效果显著，可有效减少术后并发症发生，促进预后。本研究选取我院75例高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折患者，分为2组，并予以不同方法治疗，观察不同手术方式治疗高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2013年3月-2016年5月收治的75例高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折患者，根据手术方式不同分为观察组57例，男37例，女20例，年龄61-80岁，平均年龄(75.18±4.08)岁，骨折至手术时间2-6天，平均(4.28±1.12)天；Evans-Jensen分型[3]：Ⅲ型20例，ⅡA型17例，ⅡB型20例；对照组18例，男10例，女8例，年龄63-80岁，平均年龄(76.21±3.04)岁，骨折至手术时间3-7天，平均(5.08±1.02)天；Evans-Jensen分型：Ⅲ型7例，ⅡA型6例，ⅡB型5例。采用软件对比2组基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)。(1)纳入标准：年龄均为60岁以上；均符合《外科学》[4]中股骨转子间骨折诊断标准；均存在严重骨质疏松；均知晓本研究并签署知情同意书。(2)排除标准：其他部位骨折者；Evans分型为Ⅱ型、Ⅰ型骨折者；存在2种以上内科疾病者；难以耐受麻醉及手术者；病理性骨折者；陈旧性、开放性骨折者；存在严重认知障碍，难以顺利完成本研究者。

2 方法：观察组行PFNA内固定治疗：行全麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，略内收、内旋患肢(约15°)并固定于牵引床上，外展健肢，于C型臂透视下闭合复位骨折，若复位不理想则实施切开复位，取大转子顶点为进针点，导针沿股骨干方位打入，经C型臂透视，确认导针位置良好，将开口点扩大并沿导针方向实施扩髓，骨髓腔处打入髓内钉，并经透视确认髓内钉位置良好，安装钻头套筒及瞄准器，将导针钻入透视确认导针位于股骨颈中轴处(其前端约距股骨头关节面0.5cm)，以空心钻对通道予以扩大，股骨颈处打入适宜长度的螺旋刀片，将螺钉安装于股骨远端，将尾帽拧入髓内钉并予以固定，冲洗切口，留置引流管并对切口予以缝合关闭，术毕。对照组实施人工关节置换术：行全麻或腰硬联合麻醉，指导患者行健侧卧位，以髋关节后外侧作为手术入路，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血，充分暴露骨折处及髋关节后部，将关节囊切开，暴露股骨颈，以电刀或骨刀对截骨线予以标记，将股骨头取出并对其直径予以测量。以髋臼锉外展角45°、前倾角15°方向锉髋臼直至创面渗血，对髋臼假体予以安放，并置入髋臼内衬，对转子间骨折处骨折块及血块进行清理，并保护臀中肌附着处，暂时复位大转子，对骨折处直至大转子顶点处长度予以测量，确认假体柄预留长度，髓腔锉内后缘对准股骨内髁中心点，确认前倾角并依次扩髓，选取并安置适宜加长柄假体，复位小转子、股骨矩及大转子，将自体骨植骨于骨折缝隙及骨缺损处，以捆绑带、克氏针或钢丝张力带对骨折块予以固定，安置适宜股骨头假体，并复位骨关节。半髋关节置换股骨端方法相同，股骨头大小与取出自体股骨头相符，于关节复位后进行破坏试验，确认无脱位，经C型臂确认假体安置良好，以高压脉冲对创面进行冲洗，留置引流管，缝合切口。术后均以抗生素抗感染治疗4-7天，2-5周抗凝治疗，严密监测患者生命体征。

3 观察指标：(1)观察比较2组手术切口、术中出血量、手术时间、卧床时间及出院时间。(2)统计比较2组治疗效果。(3)记录比较2组假体松动、尿路感染、髓内翻、肺部感染、切口感染等并发症发生情况。

4 评定标准：疗效评定标准[5]：治疗后患者髋关节出现严重疼痛且生活难以自理，无法下床活动为差；经治疗患者髋部出现中度疼痛，生活无法自理，搀扶下方可行动为中；治疗后髋部偶尔有疼痛出现，需在助行器帮助下或扶手杖方可行动为良；髋部未出现疼痛感，生活自理能力恢复，且行动自如无困难为优。优良率=(优+良)/总例数×100%。

6 结果

6.1 2组手术情况对比：与对照组比较，观察组卧床时间长，手术切口小，术中出血量少，手术时间及出院时间短，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表1。

表1 2组手术情况比较

6.2 2组治疗优良率对比：2组治疗优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 2组治疗优良率比较(n，%)

6.3 2组并发症发生情况比较：观察组并发症发生率为7.02%，对照组为11.11%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 2组并发症发生情况比较(n，%)

讨 论

老年人骨质较为疏松，骨密度低，跌倒时大转子着地，导致外界冲击力直接作用于转子间，进而引发股骨转子间骨折。股骨转子间骨折多为粉碎性，松质骨极有可能被压缩，诱发骨缺损，患者骨折后内侧骨支撑作用消失，呈不稳定性，影响患者生活质量。股骨转子间血运较为丰富，及早采取科学、有效干预措施，可有效减少或避免股骨头坏死及骨折不愈合的发生，促进患者髋关节功能恢复。但若治疗不及时或治疗不当极易引发感染、髓内翻等严重并发症，导致髋关节功能障碍，提高致残率，对患者身心健康造成极大影响[6]。保障患者患肢远端无旋转移位，恢复肢体长度及力线，避免破坏骨折处血运，缩短患者卧床时间以便及早实施康复训练，减少并发症发生，促进关节功能恢复，为临床治疗股骨转子间骨折之关键。

人工关节置换术具有较好内固定效果，置换关节稳定性高，可促使患者及早实施下地负重行走训练，促进关节功能恢复，避免或减少内固定差引发的骨不连、畸形愈合、髓内翻等不良现象，术后并发症少，致残率低，提高患者生活质量[7]，但手术操作过程中需对患者大粗隆进行保护，且骨质疏松患者骨皮质较为薄弱，扩髓操作需谨慎小心，尽可能对小粗隆处骨折片实施复位，提高假体固定稳定性。张庆猛[8]等学者采用PFNA内固定治疗老年人股骨转子间骨折，效果显著，患者髋关节功能明显改善，Harris髋关节功能评分高达(90.11±4.92)分，且安全性高，术后仅有1例患者出现骨折延迟愈合。PFNA是在股骨近端钉(PFN)基础上改良而成的一种新型手术术式，其通过对固定装置进行相应改进，有效弥补了PFN抗骨折近端旋转力不足的缺憾，应用于高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折患者具有以下优势：(1)主钉顶端的-6°外翻弧度，为其顺利插入股骨近端提供便利，尤其对髓腔较宽者更是可以直接插入，可有效缩短手术时间，减少对骨髓腔血运的破坏；(2)该术式术中实施固定时仅用1枚螺旋刀片，较传统PFN术减少了1枚防旋钉、2枚螺钉，可在一定程度上缩短手术时间，同时其可有效减轻对患者造成的损伤，避免或减少术后发生“Z”效应；此外其可有效解决股骨颈较窄者难以拧入2枚螺钉的难题，降低手术难度，便于手术实施；(3)其采用的螺旋刀片相比于拉力螺钉更适合于高龄骨质疏松性不稳定骨折患者，且其固定较为稳定，安全性高，术后并发症发生率低，预后良好；此外该术式切口小，对患者造成创伤小，对高龄患者耐受性高，有效促使患者及早离床实施健侧下肢活动、上肢活动、髌骨被动运动及抬臀运动等主被动功能训练，促进患者关节功能康复。本研究结果显示，2组治疗优良率均较高，且观察组手术切口、术中出血量、手术时间及出院时间均小于对照组(P<0.05)，提示PFNA与人工关节置换术治疗高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折，效果均较优，但PFNA手术切口更小，出血量少，住院时间及手术时间均较小，本研究中观察组术后卧床时间大于对照组，提示PFNA术应用于股骨转子间骨折患者，术后患者卧床时间有所延长，但其并不增加切口感染、尿路感染等并发症发生率，且术后未有患者出现褥疮现象，安全性高。此外对患者实施术后功能训练时应注意训练度的把握，以患者不出现疲劳感为宜，训练强度应循序渐进，同时应辅助穴位按摩，促进血循环，促进患肢功能康复。

综上所述，防旋股骨近端髓内钉内固定术与人工关节置换术应用于高龄骨质疏松行股骨转子间不稳定骨折患者，效果相当，安全性高，前者手术切口小、术中出血量少，手术时间与住院时间均较短，临床可根据患者具体情况，选择适宜手术术式治疗。