甲状腺微小乳头状癌射频消融术与外科手术的比较

冯 娜， 黄品同， 徐 栋， 王立平

近年来甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）检出率逐年增高，全球范围内甲状腺癌发病率逐年上升［1］。 2009 年美国甲状腺协会指南指出，无转移征象的PTMC 可通过甲状腺叶切除术根治［2］。然而常规外科手术易引起呕吐、出血等术后并发症， 且术后不适感持续时间较长，瘢痕影响美观， 需长期服药维持正常甲状腺激素水平， 致使部分患者对外科手术的心理接受度较差。近年开展的超声引导下热消融技术能使肿瘤组织局部高热坏死，有效杀灭癌细胞。 热消融方法主要包括激光消融、微波消融（MWA）、射频消融（RFA）。本研究旨在观察并探讨RFA 在治疗甲状腺微小乳头状癌中的优势与不足。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例来源 选择2015 年6 月至2019 年8月中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）经常规超声检查发现甲状腺内小于1 cm 的单发可疑恶性结节患者217 例。 纳入标准［3］： ①超声检查提示位于甲状腺单侧叶且不位于峡部的单发可疑结节，ACR TI-RADS 分类4、5 类， 结节最大直径小于1.0 cm，并距甲状腺内侧后包膜＞2 mm； ②无甲状腺癌家族史，无放射性颈部暴露史；③术前细针穿刺活检细胞学或术后病理确诊为甲状腺乳头状癌且无有中央区淋巴结转移；④术前影像学检查唯有现颈部淋巴结或远处转移。排除标准［3］：①癌灶最大径半年内增大逾3 mm；②对侧声带功能异常；③严重凝血机制障碍；④重要脏器的功能障碍或衰竭。 患者经与主治医师充分沟通后知情同意并自主选择治疗方式。 102 例患者选择RFA 治疗，其中男26 例，女76 例，年龄24～69 岁，平均（47.4±11.2）岁，结节最大径（5.9±1.7） mm，其中4 例合并桥本甲状腺炎。 115 例患者行外科手术， 其中男23 例，女92 例，年龄23～69 岁，平均（43.9±10.7）岁，结节最大径（6.3±2.2） mm，其中5 例合并桥本甲状腺炎。两组患者年龄、性别、结节最大径均无统计学差异（P＜0.05）。

1.1.2 仪器 RFA 组使用具备低机械指数谐波造影成像功能的Logiq E9（美国GE 公司）彩色多普勒超声诊断仪，选用9 MHz 高频线阵探头和6～15 MHz超高频线阵探头。 RFA 治疗系统型号VRS01（韩国STARmed 公司）， 采用VIVA 射频发生器和冷循环射频电极，配18 G 甲状腺消融专用射频针（针杆长度7 cm），射频针消融裸区长0.7 cm。

1.2 方法

1.2.1 手术操作 患者仰卧，头后仰过伸位，适当垫高肩部，颈部完全暴露后消毒铺巾，超声引导下于、 患侧甲状腺前缘外周包膜处注射1%利多卡因注射液，并逐层浸润麻醉，后将0.9%氯化钠溶液约15 mL 均匀注入患侧甲状腺包膜周围，形成“液体隔离带”，使颈动脉、气管、 食管、喉返神经等颈部重要组织结构避免受到热损伤。 尖刀破皮，在超声引导下将RFA 针插入结节中央部，采用“固定消融法”持续对结节消融约30～40 s， 功率选35 W 或45 W，结束时病灶完全被强回声覆盖并超过其边缘1～2 mm，在消融退针时行针道消融。 术后予冰袋敷压降温，减轻颈部无菌性炎症反应，减少术后出血机会。 术后1 d 内经超声造影检查确定病灶已消融穷尽。（见图1、2）

图1 甲状腺结节消融前后超声图像

图2 消融后超声造影显示消融完全

1.2.2 外科手术组 气管插管后全麻， 取仰卧位，头部后仰过伸，垫高肩部，消毒铺巾，取胸骨柄切迹上2 横指，切口长度4～6 cm，行甲状腺患侧及峡部切除+中央区淋巴结清扫术， 引流管负压引流，24 h后拔除。

1.2.3 评价指标 记录患者术中耗时、 住院天数、住院费用、 手术前及术后1 个月的甲状腺激素水平： 血清FT3、FT4 和TSH， 以及术后并发症情况。术前及术后7 d 分别对患者行SAS 焦虑自评量表，对焦虑状态进行评估， 小于50 分为正常， 大于50分者划分为轻度焦虑（50～59 分）、中度焦虑（60～69 分）、重度焦虑（70 分以上）。术后1 d 进行疼痛强度数字评分法（NRS 评分）。 术后1 个月随诊时对患者进行手术满意度调查：由自制评分量表，内容包括医患沟通满意度、护理满意度、术后身体状况、睡眠质量、手术切口美观度等，通过不记名问卷形式进行打分，满分为100 分，超过90 分为非常满意，80～89 分为满意，70～79 分为基本满意， 低于70分为不满意。 手术满意率=（非常满意+满意+基本满意）/总例数×100%。 RFA 组患者术后1 d 行甲状腺超声造影检查评估消融是否完全，两组患者均在术后第3、6、12 个月行超声检查评估是否有复发转移征象。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 进行数据分析， 计量资料均符合正态分布，以±s表示。 运用独立样本t检验比较两组患者术中耗时、住院天数及住院费用、手术满意度；运用χ2检验比较其并发症及手术前后焦虑的发生率的差异； 运用配对t检验分别比较手术前后两组患者的甲状腺激素浓度差异；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

RFA 组患者采用局部浸润麻醉，术中耗时15～25 min，术中出血量小于5 mL，术后颈部冰袋降温后疼痛轻微，观察24 h 后出院。 外科手术组需行静脉全身麻醉，术中耗时（62.3±14.6） min，术中出血量10～30 mL，术区引流管引流，观察3 d 后出院。RFA组术中耗时、 住院天数及住院费用均低于对照组，具有统计学差异（P＜0．05）。 （见表1）

2.2 手术前后对甲状腺激素水平的影响

两组患者手术前后甲状腺激素水平进行比较，外科手术组术后FT3、FT4 降低，TSH 升高，差异均有统计学意义（P＜0．05）；RFA 组术后TSH 降低，差异有统计学意义（P＜0．05）；两组患者手术后FT3、FT4、TSH比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）。 （见表2）

表1 RFA 组与外科手术组患者手术及住院情况比较

表2 手术前后甲状腺激素水平

2.3 术后并发症

外科手术组术后NRS 疼痛评分4 分以上患者11 例，术后麻醉反应出现呕吐患者19 例，声音嘶哑患者5 例，其中4 例在2 个月内自行恢复，1 例永久性声嘶，术后出血患者1 例，呛咳3 例，均在1～3个月内自行恢复。 因甲状旁腺功能减退引起缺钙症状手足麻木患者1 例。 RFA 组术后患者声音嘶哑4例，均在3 个月内自行恢复。 所有患者均未发生臂丛神经损伤、迷走神经反射、皮肤烧伤等其他并发症。 RFA 组较对照组术后并发症显著较少，差异有统计学意义（χ2=17.940，P＜0.05）。 （见表3）

表3 术后并发症 n%

2.4 心理评估与手术满意度评分

手术前后分别评估患者焦虑状态，RFA 组术前轻度焦虑4 例（4/102），术后评估恢复2 例（2/102）；手术组术前轻度焦虑5 例（5/115），术后评估恢复3 例（2/115）， 两组患者焦虑症状术前术后均无统计学意义（术前χ2=0.034，P＞0.05，术后χ2=0.148，P＞0.05）。RFA 组手术满意度评分为（89.4±7.3）分，手术满意率为（63+32+6）/102=99.02%，外科手术组手术满意度评分为（78.0±9.6）分，手术满意率为（18+38+31）/115=75.65%。 消融组患者手术满意度评分更高，差异有统计学意义（χ2=25.493，P＜0.05）。

2.5 术后随访

在12 个月随访中RFA 组102 例患者评估结节均100%消融完全，且无复发或转移征象，术后1 年两组疗效有效率均为100%，差异无统计学意义。

3 讨论

甲状腺乳头状癌进展缓慢，可在甲状腺内局限数年，部分患者终生携带并无进展。 在我国制定的甲状腺癌诊疗规范2018 版［4］和世界卫生组织（WTO）［5］中，PTMC 被定义为直径≤1 cm 的乳头状甲状腺癌，占甲状腺乳头状癌的30%～40%［6-9］，PTMC 通常为偶然发现［10］，致死率几乎为零。

现阶段，针对PTMC 的主要治疗手段依然是外科手术，但是由于PTMC 的低危性，全球多位学者也尝试新的治疗手法， 例如随访观察法或局部消融 法，都取得了一定的效果。 Ito 等［11］率先提出对PTMC 进行长期随访观察该团队从1993 年开始使用随访观察的策略代替立即手术， 截止目前的报道， 进行随访的患者已经从1993 年的162 例患者增加到1 519 例患者， 随访时间最长的患者已经带瘤生存了22 年，这其中仅有8%患者表现出了肿瘤增大（直径增加＞3 mm），4%表现出淋巴结转移的证据； 对观察期间出现新发侧颈区淋巴结转移者，行全切+中央区和侧颈区淋巴结清扫，其术后复发、转移发生率与立即手术组无明显差异，且随访观察还可避免手术引起的并发症。

但在国内，多数患者在穿刺确诊为PTMC 后因各种原因难以坚持随访，局部消融的治疗方案似乎变得更受欢迎。 国内一项研究显示对92 个患者98个结节进行RFA 后1、3、6、12 和18 个月的平均现体积缩小。 结果显示共24 个结节彻底消融在消融区和甲状腺组织中无残留癌细胞， 并且提出PTMC热消融可以作为一种治疗的新手段［12］。 本课题同样以PTMC 热消融为出发点， 对比外科手术治疗，从患者的治疗情况、心理状态、实验室检查及对于治疗的满意度方面进行了全面评价。

首先，在手术情况方面，RFA 组的术中耗时、术中出血量、住院费用等指标均低于手术治疗组。 这主要是因为RFA 手术从麻醉、液体隔离、消融、烧灼针道等方面着手，使用局部浸润麻醉即可，这一方面极大地减少了患者的术中耗时，另一方面，避免了使用气管插管全身麻醉的风险和并发症； 另外，由于甲状腺的富血供本质，外科手术对外科医师的要求较高，稍有不慎就会造成术中出血量的增加，而RFA 创伤较小，掌握好进针路径、消融针的功率、能量及消融时间，不仅可以使癌细胞进行不可逆坏死，还基本可以实现“零出血”，最后由于麻醉方式简单、廉价的手术器材和快速的恢复期等等原因， 住院费用明显偏低，对比手术组仍然有统计学意义。

在并发症方面， 由于RFA 入组条件限制了PTMC 与后内包膜的最短距离为2 mm，间接保护了喉返神经， 而手术治疗采用整个腺叶切除的方式，如果在术中喉返神经、 喉上神经剥离有少许误差，就会引起声音嘶哑或饮水呛咳， 在研究结果中有1例外科手术患者出现永久性声音嘶哑，但RFA 组除了暂时性的声音嘶哑外其他并发症均未发生。 其次，在患者心理方面，本研究使用了焦虑评分和满意度调查，结果显示焦虑评分方面两组患者均无差异，但RFA 患者的手术满意度评分明显高于外科手术组，这可能与患者对医护人员技术的信任、术后无需长期服药、出现并发症较少等密切相关。

在甲状腺RFA 术后及外科手术前后进行了甲状腺功能测量， 结果显示术前两组患者的T3、T4、TSH 水平无明显差异，1 个月后消融组患者仅TSH降低， 但手术组患者T3、T4 降低，TSH 水平明显升高，这主要是因为手术切除一侧腺叶则导致甲状腺激素水平明显降低， 因此患者术后仍需终身服药。由于PTMC 预后较好， 在术后1 年的随访中两组217 例患者均没有出现复发转移。 此项研究围绕PTMC RFA 和外科手术两种治疗方法展开临床研究，取得了一些结果，但仍有不足，主要在于PTMC患者的远期预后难以评估，需要5 年、10 年、甚至更长时间的随访观察，还需要多中心、多样本的共同研究，这也是未来研究的主要方向。

综上所述， 甲状腺RFA 术具有手术费用低、术中耗时短、 术后并发症少、 患者满意度高的特点，可以在征得患者同意、严格把握适应证的情况下谨慎开展，为临床治疗PTMC 提供可靠的循证医学证据。