洛匹那韦/利托那韦治疗新型冠状病毒肺炎疗效和安全性的系统评价

吴夏阳，吴秀萍，白 雪

(厦门市儿童医院药学部，福建 厦门 361006)

洛匹那韦/利托那韦是一种用于治疗人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的天冬氨酸蛋白酶抑制剂，为目前用于抗逆转录病毒二线治疗的药物之一[1]。洛匹那韦与利托那韦(洛匹那韦/利托那韦)合用，可通过抑制细胞色素450系统提高洛匹那韦的药动学活性和半衰期，并被广泛应用于HIV-1感染的临床治疗[2]。洛匹那韦/利托那韦干扰HIV蛋白酶，引起病毒核心区结构和功能蛋白的失调，导致未成熟和非感染病毒颗粒的产生，进而抑制HIV的复制[3]。当洛匹那韦/利托那韦与其他抗病毒药联合应用时，HIV-1感染者经初治或抗病毒治疗后可获得有效的应答，如血浆病毒载量降低和免疫功能提高。临床上使用洛匹那韦/利托那韦也有良好的治疗HIV的效果[3-4]。并且，体外实验结果[5]、动物实验结果[6]以及个案报道[7-8]显示，洛匹那韦/利托那韦能在一定程度上抑制β属冠状病毒活性。据报道，洛匹那韦/利托那韦对早期严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)患者有一定的治疗作用[9]。Chu等[10]对SARS患者不同治疗方案的疗效进行了比较，发现洛匹那韦/利托那韦联合利巴韦林治疗后的不良反应发生率明显低于单纯使用利巴韦林治疗，患者的临床症状得到明显改善。此外，Arabi等[11]联合应用干扰素β-1b、洛匹那韦和利托那韦(洛匹那韦/利托那韦)治疗沙特阿拉伯中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)患者(以安慰剂为对照)，结果提示，洛匹那韦/利托那韦对MERS患者有良好的治疗作用。鉴于洛匹那韦/利托那韦在临床前试验中的临床疗效良好，本研究通过对现阶段已发表的临床研究文献进行荟萃分析(Meta分析)，以了解洛匹那韦/利托那韦在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者治疗中的有效性和安全性，为制定COVID-19药物治疗策略以及后续工作的开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究类型为临床对照研究；(2)研究的对象包括COVID-19患者；(3)洛匹那韦/利托那韦组患者在常规治疗基础上联合应用洛匹那韦/利托那韦治疗，对照组患者采用常规治疗；常规治疗包括抗菌、抗病毒、激素治疗及呼吸支持等。

排除标准：COVID-19患者中没有使用洛匹那韦/利托那韦治疗数据的研究；综述、病例报告、信函和家庭研究；样本量<10例的研究。

1.2 文献检索策略

以“2019-nCoV”“COVID-19”“lopinavir/ritonavir”“LPV/r”“新型冠状病毒肺炎”和“洛匹那韦/利托那韦”等为中英文检索词，在PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库及维普数据库等相关数据库中进行计算机检索，以查找直至2020年8月21日的洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19的临床对照研究。此外，对每篇被检索文献中列出的参考文献进行筛选和人工搜索，使结果更加全面。

以CNKI数据库为例，具体检索策略如下：

#1新型冠状病毒肺炎或COVID-19

#2洛匹那韦/利托那韦或lopinavir/ritonavir

#3 #1 AND #2

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究员根据纳入标准和排除标准独立筛选并纳入文献，出现分歧时，寻求第3名研究员的意见并进行讨论解决。从纳入的文献中提取以下数据：作者；发表年份；合并基础疾病；治疗细节(包括洛匹那韦/利托那韦剂量以及联合其他药物治疗)；结果测量，如退热时间、病程、严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)核酸检测转阴时间、不良反应和死亡率。

1.4 文献质量评价

由2名研究员按照Cochrane 5.3手册标准对纳入的文献进行质量评价，包括：研究随机方法；分配隐藏方法；是否采用盲法；数据完整性；选择性报告研究；其他偏倚来源。同时，根据Cochrane协作网推荐的非随机偏倚风险评估方法——纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)对纳入文献进行评估，该量表包括患者选择、研究的可比性和结果评估3个部分。上述工作由2名研究员完成，并通过讨论达成一致。

1.5 统计学方法

本研究中的所有统计分析均在Review Manager 5.3软件中进行。对于二分类数据，计算其优势比(OR)和95%置信区间(CI)；对于连续性数据，计算其标准差均数差(SMD)和95%CI。采用P和I2分析评估研究结果之间的异质性，当P<0.10或I2>50%时，提示研究结果之间存在显著异质性，使用随机效应模型；否则，使用固定效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

排除重复项后，共检索到190篇文献；初步筛选后，有161篇文献因内容不相关而被排除在外，剩下的29篇文章需要进行资格评估；在对全文进行全面、认真的评估后，排除不符合纳入标准的22篇文献；最后，将剩下的7篇文献纳入Meta分析，见图1。

图1 文献筛选流程与结果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 纳入文献的基本特征

共7篇文献[12-18]被纳入本次Meta分析，涉及846例患者，其中男性患者437例(占51.65%)；大部分患者的年龄在40～60岁范围内，以中老年人群为主；合并慢性基础疾病的患者有332例，主要为糖尿病、高血压以及其他心血管疾病。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 纳入文献的质量评价

纳入文献的偏倚风险评价见图2—3。通过NOS对原始研究的质量进行评估，结果显示，有1项研究为高质量研究，5项研究为中等质量研究，见表2。结果表明，文献[13]的偏倚风险相对较高，纳入研究后需关注其异质性程度及对结果是否有影响；文献[14]作为纳入本次Meta分析的唯一随机对照研究，其偏倚风险最低。

表2 纳入文献的NOS量表评分(分)Tab 2 NOS scale score of included literature(scores)

图2 纳入文献的偏倚风险条形图Fig 2 Risk of bias bar of included literature

2.4 Meta分析结果

2.4.1 退热时间：3篇文献[12-13，17]报告了退热时间，异质性检验结果表明，各研究之间存在异质性(I2=72%)，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，SMD=-0.18，95%CI=-0.66～0.31，两组的差异无统计学意义(P=0.48)，提示在常规治疗基础上联合应用洛匹那韦/利托那韦治疗的退热时间与单独使用常规治疗相近，洛匹那韦/利托那韦对临床症状的改善无显著优势，见图4。

图3 纳入文献的偏倚风险总结图Fig 3 Summary chart of risk of bias of included literature

图4 两组患者退热时间比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis of comparison of duration of fever between two groups

2.4.2 病程：4篇文献[12，14-15，17]报告了病程，异质性检验结果表明，各研究之间的异质性不显著(I2=10%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，SMD=-0.17，95%CI=-0.33～-0.01，两组的差异存在统计学意义(P=0.03)，提示与常规治疗相比，在常规治疗基础上联合应用洛匹那韦/利托那韦治疗能更有效地缩短COVID-19患者的病程，见图5。

图5 两组患者病程比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis of comparison of disease course between two groups

2.4.3 SARS-CoV-2核酸检测转阴时间：5篇文献[12-14，17-18]报告了SARS-CoV-2核酸检测转阴时间，异质性检验结果表明，各研究间存在明显异质性(I2=91%)，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，SMD=-0.79，95%CI=-1.42～-0.17，两组的差异存在统计学意义(P=0.01)，提示与常规治疗相比，在常规治疗基础上联合应用洛匹那韦/利托那韦治疗可明显缩短SARS-CoV-2核酸检测转阴时间，见图6。

图6 两组患者SARS-CoV-2核酸检测转阴时间比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis of comparison of negative time of SARS-CoV-2 nucleic acid detection between two groups

2.4.4 不良反应：COVID-19药物治疗过程的抗病毒药相关不良反应多见胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻及胰腺炎等)、皮疹、轻度肾功能损伤和氨基转移酶升高，严重的不良反应发生率相对较低，以心肌梗死、房室传导阻滞和急性呼吸衰竭为主[19]。6篇文献[12，14-18]报告了不良反应，异质性检验结果表明，各研究间存在明显异质性(I2=72%)，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，OR=3.15，95%CI=1.37～7.21，两组的差异存在统计学意义(P=0.007)，提示在常规治疗基础上联合应用洛匹那韦/利托那韦治疗较单独使用常规治疗更易发生不良反应，见图7。

图7 两组患者不良反应发生率比较的Meta分析森林图Fig 7 Meta-analysis of comparison of adverse drug reactions between two groups

2.4.5 死亡率：两篇文献[12，14]报告了死亡率，异质性检验结果表明，各研究间无异质性(I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，OR=0.78，95%CI=0.43～1.41，两组的差异无统计学意义(P=0.41)，提示在常规治疗基础上联合应用洛匹那韦/利托那韦治疗的死亡率与单独使用常规治疗相近，见图8。

图8 两组患者死亡率比较的Meta分析森林图Fig 8 Meta-analysis of comparison of mortality between two groups

3 讨论

本次Meta分析结果表明，洛匹那韦/利托那韦可以有效缩短COVID-19患者的病程和SARS-CoV-2核酸检测转阴时间，但对临床症状的改善效果不显著。考虑到本研究中的数据仅来自我国病例，应该进行基于不同地区病例的其他分析以验证本研究的结果，因为COVID-19的治疗效果以及其他风险在不同地区和种族之间可能会有不同的结果。尽管本研究的结果目前仍处于较浅层次，深入理论还有待研究，但初步确定哪些药物可能在COVID-19治疗方面有明显效果仍至关重要。

本研究存在一些局限性：(1)很少有关于治疗COVID-19的研究将组别分为治愈组和死亡组，这限制了Meta分析所需的研究数量。在分析中，COVID-19患者死亡风险增加的程度在很大程度上可能与年龄和合并基础疾病有关。(2)本研究对纳入研究进行效应量合并后出现异质性较大的问题(取决于参与者的纳入标准以及研究设计)，可能导致相对较弱的结论。多种药物联合应用、性别差异、不同年龄、是否合并基础疾病以及危重症患者占比都可能是高异质性的来源。由于本研究中对SARS-CoV-2核酸检测转阴时间及不良反应分析所出现的异质性并未改变最终结果，故被保留以便对洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19的疗效进行更为全面的概述，当未来有更多的临床研究公开发表时，可再纳入整合进一步分析。

综上所述，洛匹那韦/利托那韦可以有效缩短COVID-19患者的病程和SARS-CoV-2核酸检测转阴时间，但对临床症状的改善效果不显著，且临床使用需密切关注其安全性，包括与其他药物的相互作用及不良反应的监测。尚需更多大样本的研究来评价洛匹那韦/利托那韦确切的临床疗效及安全性，并解释其与COVID-19治疗方面相关的病理生理机制。随着更多关于洛匹那韦/利托那韦的有效性及其在危重症的复杂病理环境中的药动学信息的获取，将能够更好地为优化治疗COVID-19提供策略。