贵州省某三甲医院肛肠疾病患者住院总费用影响因素分析

吕轶娟，陶婉菊，胡 莹，王飞清，梁启君，王 聪

1贵州中医药大学第一附属医院财务科，贵州贵阳，550001；

2贵州中医药大学第一附属医院护理部，贵州贵阳，550001；

3贵州中医药大学第一附属医院检验科，贵州贵阳，550001；

4贵州中医药大学第一附属医院信息科，贵州贵阳，550001；5贵州医科大学药学院，贵州贵阳，550025

肛肠疾病是指发生在肛门、直肠上的各种疾病[1]，近年流行病学调查结果显示，肛肠疾病患病率高达50.1%，对患者的日常生活和身心健康影响较大[2]。有学者发现不良饮食习惯对肛肠疾病的发病率有显著影响，而贵州省居民有喜食辛辣食物及饮酒的饮食习惯，肛肠疾病的发病率较高[3]。本项目组前期研究了2014-2017年贵州省某三甲医院肛肠科住院患者疾病分布规律，发现痔、肛瘘、肛周脓肿、肠息肉、肛裂、结直肠癌、直肠脱垂及肛乳头瘤是贵州省某三甲医院肛肠科住院患者病例的主要肛肠疾病。患者在承担疾病痛苦的同时，还要承担由住院治疗带来的直接经济负担，给家庭和社会带来了较重的经济压力。在党的十九大报告提出的“健康中国”的战略指导下，为促进卫生资源合理配置，国内学者对传染病、慢性病等病种的经济负担进行了广泛深入的研究，发现重大病种如糖尿病、高血压等，不仅对个人产生了较大的经济负担，也对该地区卫生总费用产生了较大影响，但在对肛肠疾病经济负担的研究大多关注于结肠癌、直肠癌等肠癌，尚未见对其他种类肛肠疾病经济负担的文献报道。本研究对贵州省某三甲医院肛肠疾病患者的住院总费用现状及其影响因素进行分析，为肛肠疾病的防治、优化医疗资源分布、减轻疾病直接经济负担、完善医疗保障制度提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于贵州省某三甲医院肛肠科2014-2017年出院诊断为痔、肛瘘、肛周脓肿、肠息肉、肛裂、直肠脱垂、肛乳头瘤、结直肠癌、结直肠癌术后治疗的住院患者的病案及费用资料，共15058例，剔除信息不全(无出院诊断、住院总费用为零、住院天数为零、性别不详、年龄不详等)的资料822例，共纳入14236例，纳入率为94.54%。

1.2 统计学方法

收集2014-2017年14236例出院诊断为痔、肛瘘、肛周脓肿、肠息肉、肛裂、直肠脱垂、肛乳头瘤、结直肠癌、结直肠癌术后治疗的住院患者病例资料，由患者的基本信息和住院费用信息构成，其中基本信息包括出院诊断、年龄、性别、住院天数、医疗保险类型等；住院费用信息包括住院总费用以及治疗费、西成药费、床位费、化验费、检查费、中成药费、手术费、护理费等。采取Epi Info 7.2双录入方式进行录入，建立数据库，并导入SPSS 20.0进行数据分析。因收集到的住院患者病例时间跨度超过3年，在进行统计学分析前，按照2015-2017年各年居民消费价格指数(CPI)，以2014年患者的住院费用为基准进行调整。

在对患者的住院总费用取对数后，首先进行正态分布检验及方差齐性检验，发现样本数据呈偏态分布，且方差不齐。因此，在对患者的出院诊断、年龄、性别、住院天数、医疗保险类型等逻辑变量进行住院总费用影响因素分析时，采取Kruskal-Wallis H检验方法，P<0.05为差异有统计学意义。在对治疗费、西成药费、床位费、化验费、检查费、中成药费、手术费、护理费进行对数转换后，采用多重线性回归分析各项费用对住院总费用的影响。分析结果中，P<0.05的费用项目具有显著影响，且标准回归系数较大的费用项目对住院总费用的影响较大。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共计14236人，从病种构成来看，痔(内痔、外痔及混合痔)的患者最多，为5614人(39.44%)；其次为肛瘘及肛周脓肿患者，分别为2427人(17.05%)、2411人(16.94%)；其他疾病患者占26.58%。调查对象中女性4942人(34.71%)，男性9294人(65.29%)；年龄41-50岁的3730人(26.20%)，31-40岁的3137人(22.04%)、51-60岁的2507人(17.61%)；支付方式中，城镇职工医保患者8646人(60.73%)，自费患者4161人(29.23%)，新农合患者1220人(8.57%)，城镇居民医保患者209人(1.47%)。

2.2 肛肠疾病患者住院总费用及住院天数情况

由于住院总费用、平均住院天数均呈偏态分布，因此运用中位数进行描述性分析，结果如图1所示。其中，结直肠癌患者的住院总费用最高，中位数为50084元，住院天数也最长，中位数为26天；其次为直肠脱垂及肛瘘患者，住院总费用中位数分别为10575元、10223元，住院天数中位数分别为13天、17天；痔、肛周脓肿、肛裂及肛乳头瘤患者的住院总费用中位数在9000至10000元间，住院天数中位数为10-13天；肠息肉患者及结直肠癌术后治疗患者的住院总费用最低，中位数分别为7563元、7642元，住院天数的中位数分别为7天、6天。

图1 肛肠疾病住院患者住院天数及住院总费用分布

2.3 影响肛肠疾病患者住院总费用的单因素分析

由于肛肠疾病患者住院总费用呈偏态分布且方差不齐，因此采用Kruskal-Wallis H检验方法，分析结果见表1。不同性别对肛肠疾病患者住院总费用的差异没有统计学意义(P>0.05)，而不同年龄、住院天数、出院诊断、医保类型的肛肠疾病患者住院总费用的差异存在统计学意义(P<0.001)。

2.4 肛肠疾病患者住院总费用影响因素的多重线性回归分析

按疾病种类进行分类，分别对痔、肛瘘、肛周脓肿、肠息肉、肛裂、直肠脱垂、肛乳头瘤、结直肠癌、结直肠癌术后治疗患者的住院总费用进行多因素分析。在各类肛肠疾病的回归方程中，因变量为住院总费用，自变量为西成药费、材料费、手术费、治疗费、化验费、检查费、中成药费、床位费、中草药费、护理费、诊查费。在对各病种患者的各项费用进行对数转换，且通过共线性诊断后，采用多重线性回归进行多因素分析。见表2。

表1 肛肠疾病患者住院总费用Kruskal-Wallis H检验分析结果

表2 肛肠疾病患者住院总费用多重线性回归分析结果

结果显示，上述各类肛肠疾病患者的回归模型的拟合优度均大于0.9，拟合较好；德宾-沃森统计量介于1.5到2.5之间，表明各项之间不存在相关性。在5%的显著水平上，西成药费、材料费、手术费、治疗费、化验费、检查费、中成药费、床位费、中草药费、护理费、诊查费均对肛肠疾病患者的住院总费用有显著影响(P<0.05)。从标准回归系数看，西成药费对住院总费用的影响较大，其中，结直肠癌术后治疗患者的回归方程中，西成药费的标准回归系数为0.823，显著高于其他费用；其他疾病的西成药费的标准回归系数在回归方程中也相对偏高，介于0.312-0.497之间。结直肠癌术后治疗患者的回归方程中，中成药费的标准回归系数较高，为0.563。肛周脓肿、肛瘘、肛乳头瘤患者的回归方程中，治疗费的标准回归系数均大于0.4，对住院总费用影响较大。结直肠癌、痔、肠息肉、直肠脱垂、肛乳头瘤、肛裂、肛瘘、肛周脓肿的化验费、检查费、床位费、中草药费、护理费、诊查费的标准回归系数均小于0.1，说明这些费用对住院总费用的影响程度较小。

3 讨论

研究发现，肛肠疾病给住院患者带来了较重的经济负担。流行病学调查显示，肛肠疾病的患病率远高于其他常见疾病，如心脑血管疾病、高血压、糖尿病等慢性病[2]，越来越多的患者需承担肛肠疾病带来的经济负担。研究结果显示，贵州省某三甲医院2014-2017年14236例肛肠疾病住院患者中，结直肠癌患者的住院总费用最高，中位数为50048元，高于2014年贵州省人均地区生产总值(26437元)、贵州省人均可支配收入(12371元)，人均消费支出(9303元)[4]；痔、肛瘘、肛周脓肿、肠息肉、肛裂、直肠脱垂、肛乳头瘤、结直肠癌术后治疗住院患者的直接经济负担虽低于贵州省人均国内生产总值，但已接近贵州省居民人均可支配收入；其中，痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂、肛乳头瘤住院患者的直接经济负担已略高于贵州省居民人均消费支出，产生了较重的经济负担。

3.1 肛肠疾病患者住院总费用在年龄、住院天数以及医保类型上均差异显著

由Kruskal-Wallis H检验分析结果可知，年龄、住院天数以及医保类型对肛肠疾病患者住院总费用产生的差异存在统计学意义(P<0.05)。从年龄组看，51-60岁的中年患者的住院总费用最高；从付款方式看，新农合患者的住院总费用最高，其次为省医保、市医保、成铁医保、电网医保等城镇职工医保患者，自费患者的住院总费用最低；从住院天数看，住院天数越多，住院总费用也越高，与王美霞、陈治水等的研究结果较为一致[5-6]。这可能是由于城镇职工医保及新农合患者的住院费用大部分由医保基金负担，患者自费负担的比例相应减少，所以患者在治疗及手术过程中选择的药品及材料价格较高；而自费患者由于考虑到经济负担压力，选择了价格相对较低的药品或耗材。文献报告显示，对非晚期结肠癌患者、混合痔患者实施临床路径管理能够有效缩短住院天数、降低医疗费用[7-8]。因此，根据患者实际情况合理选择治疗方案，实施临床路径管理，提高工作效率、诊疗水平及资源利用效率，控制平均住院日，对降低医疗费用具有积极作用[9-10]。

3.2 药品费用对肛肠疾病患者住院总费用的影响较大

有研究显示，近年来癌症发病率较高[11]，对结直肠癌患者而言，患者所使用的化疗药物如爱必妥、易瑞沙等，较为昂贵，且都为自费项目，导致西成药费偏高[6]。由多重线性回归分析结果可知，总体上看，对肛肠疾病患者的住院总费用影响较大的费用有西成药费、治疗费、材料费、中成药费、手术费，其中西成药费对住院总费用的影响最大，给患者带来了较大的经济压力。如结直肠癌术后治疗患者的回归方程中，西成药费的标准回归系数为0.823，显著高于其他费用，与国内学者研究结果一致[6]；其他疾病的回归方程中西成药费的标准回归系数也相对偏高，如肠息肉、直肠脱垂、痔的回归方程中，西成药费的标准回归系数也最高，而肛裂、肛乳头瘤、肛周脓肿、肛瘘、痔的回归方程中，西成药费的标准回归系数仅次于治疗费。为了破除“以药补医”，近年来，国家全面推进公立医院改革，逐步降低药品零售价格并取消药品加成，从2012年10月8日起，调整部分免疫、抗肿瘤和血液系统等三类药品的最高零售限价，平均降价幅度为 17%[12]；2016年2月1日起，贵阳市46家医院取消药品加成。这些措施都将有助于切实减轻患者次均药费，合理控制药品费用，降低患者负担[13]。

3.3 诊断结果对肛肠疾病患者住院总费用具有显著影响

党的十九大报告提出深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度[14]。开展按疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups, DRG)付费方式改革是国家深化医药卫生体制改革的部署和要求，是推进医疗服务定价机制改革的重要内容。由Kruskal-Wallis H检验分析结果可知，诊断对肛肠疾病患者住院总费用产生的差异存在统计学意义(P<0.05)；同时结直肠癌患者的住院总费用中位数为50048元，显著高于其他肛肠疾病患者，而结直肠癌术后治疗患者及肠息肉患者的住院总费用相对较低，中位数为7600元左右。有学者研究显示，DRG模式对加强医院医疗质量管理、提高医疗服务水平和工作效率有积极作用，同时能够减少诱导性医疗费用支出、主动降低医疗服务成本，使患者享受到更公平合理的医疗服务[15]。另外，从疾病预防角度出发，建立科学合理的防病策略，帮助患者减轻疾病经济负担。当前，在环境变化、人口结构变化、老龄化加速的形势下，应注重居民的健康教育，建立健全安全有效的早诊断、早治疗机制，提高资源配置效率[16-17]。同时，提高居民预防肛肠疾病、加强预防保健的意识，培养健康生活方式及饮食习惯，减轻患者病痛及经济负担[18-20]。

3.4 本研究的局限性

本研究基于贵州省某三甲医院肛肠科2014-2017年14236例肛肠疾病患者的病例资料，对住院总费用影响因素进行探讨，具有一定的代表性，但未包含对贵州省不同地区市级医院、县级医院中肛肠疾病住院患者费用的相关分析。在下一步研究中，拟以卫生总费用核算试点单位为样本，收集全省各类医院肛肠科住院患者信息，按省、市、县各级医院进行分类，深入分析不同地区、不同类别的医院中，肛肠疾病住院患者的费用构成情况及影响因素，为进一步减轻疾病经济负担做好基础研究。