基于TOPSIS与RSR模糊联合法的安徽省2016-2019年护理质量综合评价

朱 艳，宋瑰琦，丁 慧，程 超，郭 凡

1安徽医科大学附属省立医院教育处，安徽合肥，230001；

2安徽医科大学附属省立医院骨科，安徽合肥，230001；

3安徽医科大学附属省立医院急诊内科，安徽合肥，230001

近年来，随着人们医疗需求的快速增长和国内医疗体制改革的逐步深化，护理质量作为医院质量不可或缺的组成部分以及护理管理的核心内容，受到前所未有的重视[1]。护理质量是指临床工作中护士为患者提供基础护理以及各种专科护理的效果高低，是护理活动产生的客观结果[2-4]，直接影响患者的身心健康和就医感受。2016年应国家卫生健康委指示，国家护理专业质控中心正式启动“国家护理质量数据平台”(以下简称“平台”)，在各省内按照统一标准收集护理质量数据。安徽省于平台建立之初自愿加入平台，积极参加护理质量控制工作会议、培训及护理质量控制指标的修订、讨论、数据填报等。护理质量指标数据监测有助于各级护理管理者对护理质量状况进行全面的了解及科学的评价，确定改善重点和方向，提升患者就医感受，确保患者安全[5]。但目前评价方法还相对单一，结构、过程、结果间的相互影响还需深度挖掘。本研究运用TOPSIS法、RSR法以及二者模糊联合方法对2016-2019年安徽省医院护理质量进行评价，为卫生行政部门及相关医院在护理质量持续改进方面提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

收集2016-2019年参与平台每季度上报的安徽省护理敏感质量指标原始数据集。回顾护理类研究关于护理质量评价指标的选择[6-8]，同时借鉴《护理敏感质量指标使用手册(2016版)》中护理质量评价指标，并结合平台上实际可获取的指标，最终选取了15项指标，分别为医疗机构床护比X1、住院病区床护比X2、白班平均护患比X3、夜班平均护患比X4、平均每天护患比X5、每住院患者24小时平均护理时数X6、护士离职率(%)X7、护士执业环境测评平均分X8、身体约束率(%)X9、气管导管非计划拔管率(‰)X10、中心血管导管相关血流感染发生率(‰)X11、呼吸机相关肺炎发生率(‰)X12、导尿管相关尿路感染发生率(‰)X13、跌倒发生率(‰)X14、住院患者2期及以上院内压力性损伤(包括粘膜压力性损伤)发生率(%)X15。

1.2 统计学方法

运用Excel建立数据库，并利用SPSS 22.0进行统计分析。应用TOPSIS法、RSR法及二者联合方法对15项指标进行分析和综合评价[9-11]。

2 结果

2.1 TOPSIS法的应用及评价结果

①建立原始数据矩阵。2016-2019年安徽省的15项护理质量指标变化情况见表1。

②使各指标同趋势化。 按照TOPSIS法要求，应对所有评价指标的变化方向统一，即同趋势化。低优指标是指其指标数值越低越好，高优指标是指其指标数值越高越好。一般将低优指标转化成高优指标。本研究中共有4项高优指标，包括医疗机构床护比、住院病区床护比、每住院患者24小时平均护理时数、护士执业环境测评平均分，其余均为低优指标。绝对数低优指标X可使用倒数法(100/X)进行转换,相对数低优指标X，选择差值法(1-X)进行转换。

③对各指标进行归一化处理。对上一步骤获取的数据矩阵进行归一化处理，以去除指标计量单位的影响，建立归一化矩阵Z。计算公式如下：

④在矩阵Z中，选择出最优向量Z+和最劣向量Z-，结果为：

Z+=(0.5286，0.5586，0.6615，0.6982，0.6233，0.5550，0.5023，0.5540，0.5017，0.5008，0.5003，0.5047，0.5005，0.5001，0.5000)；

Z-=(0.4636，0.4319，0.3880，0.4040，0.4080，0.4634，0.4982，0.4663，0.4991，0.4996，0.4998，0.4932，0.4994，0.4999，0.5000)。

Ci值越大，表示越接近最理想水平，综合评价则越好，反之，综合评价越差。排序结果见表2。

表1 2016-2019 年安徽省医院护理质量评价指标原始数据

表2 2016-2019年安徽省护理质量Ci值及排序结果

安徽省护理质量整体呈下降趋势，2016年护理质量评价结果最好，2019年护理质量评价结果最差。

2.2 RSR法的应用及评价结果

表3 各指标编秩后的RSR值及排序结果

2.3 TOPSIS法与RSR法模糊联合法评价结果

在TOPSIS法和RSR法计算的基础上，将两种方法模糊联合，运用FUZZY SET理论，C值和RSR值分别取0.1∶0.9、0.5∶0.5、0.9∶0.1，即C1∶RSR1=1∶0、C2∶RSR2=0∶1、C3∶RSR3=0.1∶0.9、C4∶RSR4=0.5∶0.5、C5∶RSR5=0.9∶0.1，将比(值)分为若干档，根据分档权重结果，分别计算TOPSIS与RSR模糊联合结果。其结果均在0-1之间，值越大、越接近1越好[11]。见表4。排序结果与TOPSIS评价结果一致，安徽省护理质量整体呈下降趋势，2016年的护理质量最好，护理质量最差的是2019年。

3 讨论

3.1 TOPSIS与RSR模糊联合法可以较好地评价护理质量

护理质量的形成具有一定规律，是进行护理质量评价不可或缺的部分。适时准确的评价，是推进护理质量提升的关键。科学评价护理质量需要管理者在评价过程中既要关注患者感受到的服务质量，又要关注护士提供的患者康复的结局质量，更不可忽略质量管理的一般规律，如床护比、护患比、护理时数等，管理者定期分析各个病区的床护比，通过床护比的变化识别护理人力的配置是否合理，进而提前进行护理质量的风险预测，做好应对和预案，以保障患者的安全和质量。此外针对护理质量评价，仅靠单一的评价方法，难以保证评价结果的综合性和可靠性。护理管理者需要拓展和更新护理质量评价方法，丰富护理质量评价工作相关内容，以便开展全面准确的护理质量监控和改善工作。本研究运用TOPSIS与RSR模糊联合法对安徽省近4年的护理质量进行评价，使评价方法更具全面性和合理性，避免了既往评价方法的片面性。

3.2 安徽省护理质量整体呈下降趋势

3种质量评价方法结合平台护理指标数据，2016-2019年安徽省护理质量变化趋势显示，2016年安徽省护理质量最好，2019年护理质量最差，整体呈下降趋势。在3种方法评价结果中，护理质量最好的年份均为2016年。虽然3种评价方法结果中存在不同，但总的变化均为下降趋势。因此，进一步表明安徽省近4年护理质量呈下降趋势。本研究对其原因作下述分析。

表4 TOPSIS法与RSR法模糊联合法的排序

3.2.1 护理质量与护理人力资源配置有关。虽然近年来安徽省护理人力配置已有改善，但与“十三五”提出相关指标中2020年每千人口注册护士数达3.14人仍有很大差距。且从表1中可以看出安徽省近4年医院床护比与病区床护比，仍未满足《全国护理事业发展规划纲要(2016-2020年)》提出的到2020年全国三级综合医院床护比不低于1∶0.8和病区床护比不低于1∶0.6的约束性要求且呈逐年下降趋势[12]，以上均提示安徽省护士人力整体配置未达标且存在较大差距。而不合理的人力资源配置不仅会增加护士的工作量，增加其自身健康风险，还会影响患者结局及就医感受。有研究结果提示[13]，导致安徽省护理人力资源配置不均衡的主要原因为区域内公平性存在差异，皖北地区的公平性低于皖中及皖南地区，这进一步导致安徽省南北中地区经济和医疗水平发展不平衡，而护理人员往往倾向于经济条件较好和医疗水平较高的城市和医院就业，这就导致了安徽省护理人力资源缺乏或浪费的失衡现象。因此，卫生行政部门进行医疗人力资源的管理和分配时，应重视缩小各市区间差异，同时也应关注区域内部资源配置的公平性。合理公平的资源配置是护理质量提升的前提，也是医疗结局改善的基础。

3.2.2 护理质量与护士离职率有关。本研究中护士离职率虽然低于既往调查水平2.15%[14]，但2016-2018年呈增长趋势，也在一定程度上衡量了护士人力资源的流动状况。护理队伍的离职率增加不仅为医疗机构带来了难以估计的经济损失，同时造成了其他未离职护士工作任务的加重，促使其压力以及倦怠感增加，从而降低了护理质量[15]。回顾护士离职原因发现，工作环境相关因素是护士离职的主要原因[16]。对此，卫生行政部门应在政策、管理以及领导层面为护士创造良好的组织环境，提高护理管理者的领导魅力，促进团队成员间的合作共处，满足护士的自身发展需求，使其产生组织归属感，从而降低护士的职业倦怠感、减少离职率、留住高能力高素质人才，最终助力护理质量持续提高、稳定和发展护理队伍[17]。

3.2.3 合理分配薪酬及福利待遇提升护士工作满意度。从平台数据显示安徽省近4年护士执业环境评分均低于全国均值，尤其2016-2018年呈现显著下降。其中薪酬待遇和社会地位两维度得分较低，进一步凸显了护士薪酬分配、工作价值以及他人认可情况的不理想。《世界护理状况报告》对全球护士状况进行综合分析，就目前及未来的需要做出梳理和总结，旨在为全球2790万多元化护理工作者提供支持。2020年的报告显示，目前全球医疗卫生领域没有完全挖掘护士的真实潜力，对护士群体的性别歧视以及低估女性工作价值是导致该结局的重要原因，并且工作中还面临着各种各样的歧视和性骚扰，导致工作压力增大，从而引起护士自身职业认同感不高、护理人才流失和护理质量下降。而如《柳叶刀》社论指出，护士和助产士对卫生保健至关重要，对于实现可持续发展目标以及对全民健康覆盖的承诺中必不可少[18]。因此，如何改善公众对护理行业的认知，提高护士的职业认可度和社会地位，增加护士的工作满意度和留任意愿，是每一位护理管理者需要认真思考的问题。另外，近2年安徽省护理管理岗位普遍轮岗，存在管理风格、管理经验及管理方法不同，一定程度上也影响了护理质量的状况。

3.3 本研究的局限性

护理指标的定义、获取及上报是伴随着平台的建设和完善逐步形成的。2016年为平台建立之初，护理指标数据受技术、时间、文化等客观因素的影响，未必真实反映当年护理情况，可能会导致此次针对该省护理质量的评价结果存在一定程度的误差和局限性，这也提示其他研究者和护理管理者在借鉴本研究结果时，应结合每年的实际情况辨证地接收信息，从而确保后续建立护理质量改进措施时更加准确合理。