中西部农村两县高血压和2型糖尿病患者健康相关生命质量状况及其影响因素

张冬儿，李 忠，唐文熙，张 亮

1中国药科大学国际医药商学院，江苏南京，211198；

2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；

3湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

健康相关生命质量(Health-related Quality of Life，HRQoL)是指不同的文化和价值体系中，个体对与他们的生活目标、期望、标准及所关心事情有关的生活状态的体验[1]，相较传统指标(如治愈率、死亡率)更适用于慢病患者的健康评价。近年来我国慢病患病率快速攀升，我国农村地区35岁及以上的人群高血压、2型糖尿病患病率达到46.1%，9.5%[2]，如何改善慢病患者健康产出成为重要课题。在地区差异方面，农村居民较城市而言健康素养较低、风险因素较高，且中西部地区受限于社会经济发展及医疗服务水平等，其健康问题更值得关注[3-4]。本研究对中西部农村地区高血压、2型糖尿病患者的HRQoL进行抽样测量并探究其影响因素，为提升我国中西部农村慢病患者健康相关生命质量提供合理建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究于2018年7-8月采用多阶段分层随机抽样的方法，首先按照便利原则抽取湖北省宜昌市当阳市、贵州省铜仁市思南县，在两县内按照地理距离远、中、近抽取5个乡镇，每个乡镇按照地理距离再抽取6个自然村；其次采用系统随机抽样方法在每个自然村内抽取约40户家庭并对常住人口展开入户调查。选择样本中35岁及以上的高血压或2型糖尿病患者作为研究对象，共有1194例受试者自我报告半年内确诊患高血压或2型糖尿病，或半年前确诊但在半年内时有发作并采取治疗措施。考虑到关键变量(如年龄、HRQoL等回答无缺失)，最终纳入分析1129例，有效应答率为94.6%。两病患者在当地患者中的抽样比例为0.4%，一定程度上可反映两县高血压、2型糖尿病患者的生命质量现状。

1.2 研究方法

使用华中科技大学国家自然科学基金重点课题(“健康中国背景下基层卫生服务能力提升研究：理论与机制”)设计开发的《新时期中国居民健康服务需要调查》作为调查工具，该问卷旨在了解居民的健康服务需要情况以及影响因素，包括个人基本情况、卫生服务需要与利用、HRQoL等。HRQoL采用三水平的欧洲五维健康量表(EuroQol-5 Dimensions-3 Level，EQ-5D-3L)测量，包括行动、自我照顾、日常生活、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁5个维度，各维度对应3个水平：无任何问题、有中度问题和有重度问题；另用0-100分的视觉模拟标尺(Visual Analogue Scale, VAS)进行调整[5]。本研究评价指标为健康效用值，通过基于中国人群的效用值积分体系转换得到[6]。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1对数据进行双录入并质控，数据分析通过SPSS 19.0和Stata 13.0完成。采用Tobit回归模型来分析HRQol的影响因素，检验效能为 α=0.05。Tobit模型又称受限因变量模型，EQ-5D量表在应用中显示出较大的“天花板效应”，即认为自己5个维度均无任何问题的受试者健康效用值均为上限1，这些人群的健康状态无法被准确识别，适用Tobit模型进行回归[7]，国内外有学者使用Tobit模型探究慢病患者生命质量的应用实例[8-9]。模型表达如下：

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象平均年龄较高，当阳、思南分别为(62.9±9.6)岁、(64.4±10.7)岁；受教育程度较低，以小学及以下为主(67.3%)；自述有雇主的不多，在业比例为65.5%，80%以上人年均纯收入在18000元以下；体育锻炼意识较为薄弱，不锻炼比例超过70%；高血压和2型糖尿病共患比例为8.4%，卫生服务需求较高，当阳两周患病率高达88.8%；两地随访服务方式和就医可及性情况较好。见表1。

2.2 EQ-5D量表分布情况

调查对象在“疼痛/不适”方面有问题比例最高(56.5%)。当阳选择完全健康状态(认为自己五个维度均无问题)比例较思南高(52.2%, 16.4%)，对应到各维度下，当阳无问题比例均高于思南，VAS评分均值比思南高9.5分。当阳有中重度健康问题比例最高的3个维度依次是疼痛/不舒服(41.6%)、日常活动(16.7%)和行动(13.4%)，思南为疼痛/不舒服(73.3%)、行动(52.4%)、焦虑/抑郁(51.2%)。经转换后，当阳、思南健康效用值分别为(0.891±0.157)、(0.704±0.210)。见表2。

表1 当阳、思南慢病患者基本情况 n(%)

表1(续)

表2 当阳、思南慢病患者的EQ-5D分布情况 n(%)

2.3 健康效用值的影响因素的回归分析

以健康效用值为因变量，基本情况为自变量进行单因素分析，为避免遗漏关键变量，以P<0.25为标准将显著自变量纳入Tobit模型进一步对两地患者的健康效用值进行多因素分析。结果显示，年龄每增加一岁，当阳、思南两病患者健康效用值分别减少0.002和0.004。在业人员、进行体育锻炼、自述与医务人员沟通较为容易以及两周未患病人群的健康效用值较高。此外，当阳回归结果表明经济状况和就医可及性也是健康效用值的保护因素：年人均纯收入每增加一万元，健康效用值增加0.010；距最近机构时间在15分钟以上较15分以内人群健康效用值减少0.053。见表3、表4。

表3 当阳健康效用值影响因素的Tobit回归分析

表4 思南健康效用值影响因素的Tobit回归分析

3 讨论

3.1 慢病患者生理、心理健康状况不容乐观

本次调查的中西部两县慢病患者健康状况不容乐观，平均VAS得分58.0分、健康效用值0.803，低于王平平等对吉林省慢病患者和周伟等对中西部农村地区老年人的研究结果[10-11]。思南健康自评状况整体不如当阳，这可能因为思南较当阳低收入、低文化程度人群比例较高，慢病患者的健康相关生命质量与个体的社会经济因素密切相关[10]。两县慢病患者最严重的健康问题是疼痛或不舒服，这与国内已有研究一致[8]，有学者提出35岁以后疼痛或不舒服的健康问题会逐渐显现[5]，应关注慢性疾病给中年群体带来的生理上的痛苦；此外，思南地区过半患者存在焦虑或抑郁问题，焦虑会对高血压、糖尿病患者生命质量产生较大影响[12]，慢病患者心理健康也不容忽视。

3.2 健康生活方式及行为素养有利于提升健康相关生命质量

本研究发现体育锻炼是健康生命质量重要的保护因素，适度的体育锻炼有助于身体健康，也有益于形成健康的生活方式[13]，近期发表的一项大规模前瞻性研究指出遵循低风险生活方式(适度体育运动、高饮食质量等)的人群其预期健康寿命会显著增加[14]，提示健康生活方式在生命质量方面的获益；另一方面，健康状况与健康素养水平呈正相关，本研究结果显示与医务人员沟通容易的慢病患者健康相关生命质量更高，高血压、糖尿病等慢性病患者需要长期的就诊、治疗，医患沟通影响患者对疾病的自我管理，进一步影响治疗效果。本次调查的西部县有90%的患者不进行体育锻炼，近1/3存在医患沟通困难，应通过开展健康公众教育等引导其改善生活方式、提升健康行为素养。

3.3 两周患病、就医可及性等影响健康相关生命质量

本研究结果显示居民个人收入提高、待业状况改善有利于其生命质量提高，年龄也是健康相关生命质量重要的影响因素，但上述因素难以改变和干预；卫生服务需求和利用方面，两周患病、就医可及性也是影响健康相关生命质量的重要因素。两县两周患病人群健康相关生命质量显著较低，这与两周患病影响居民的正常工作、生活，从而导致身心状态的变化有关[15]，从慢病患者自身角度出发，应密切关注自身健康状况；就医可及性是改善居民健康状况系统层面的可干预因素，结果显示可在15分钟内到达最近医疗机构的慢病患者健康状况更好，原因可能是距医疗机构较近的患者就医更便捷，有利于慢性病的管理[16]，应进一步优化尤其是西部农村地区的就医可及性，达到卫健委提出的“80%以上的居民15分钟内就能到达最近的医疗点”的目标。

3.4 随访、体检等卫生服务与生命质量的关系有待探究

相比于经济较发达且受教育程度更高的城市地区，农村慢病患者更需要供方进行主动干预，我国基本公共卫生服务规范要求对慢病患者(包括高血压和2型糖尿病患者)每年应提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检，本次调查地区明显存在未覆盖人群。国内有研究对卫生服务与生命质量的关系进行了探讨，如开展“个性化跟进性连续性随访”可改善农村慢病患者的知晓率、服药依从性以及生命质量[17]。本研究未发现随访、体检等卫生服务对生命质量存在显著影响，卫生服务与农村慢病患者健康产出之间的关系仍需更多研究支撑，如在调研中增设随访频次和随访质量的相关问题等。

综上，我国中西部农村地区高血压和2型糖尿病患者的健康状况并不乐观。影响农村地区两病患者健康相关生命质量的因素是多方面的，生活方式是其中较为易行的可干预因素，同时应运用多种手段开展群体支持，改善慢病患者的健康状况。本研究存在一些局限性，在方法学上受调查数据限制未能探索如多水平模型在内的方法，另外在中西部农村地区仅各选取一个县级市展开调研，下一步可以进行范围更广的随机抽样，得到更具代表性的结论。