多院区医院同质化医疗质量管理体系构建与思考

谢子秋，夏海朋，李 刚，唐锦辉，项 莉，程思雨，吴剑宏

1华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉，430030；2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030

我国多院区医院建设主要可分成3个阶段：上世纪80年代末期随着卫生领域改革推进，大型医院建立分院的情况开始出现；2000年左右因企业医院改制、兼并或重组，一院多区类型的医院得到较大发展[1]；近年来，依托大型公立医院在新开发区、城市郊区、新城区等卫生资源短缺地区新建分院，多院区医院建设蓬勃发展，规模不断扩大。目前上海申康医院发展中心管理的综合医院均为多院区医院。此外，医院集团、区域医疗联合体发展过程中也产生了以托管等方式形成的一院多区，但在多院区医院管理方面仍然面临着医疗质量管理同质化的问题与考验。医院院区的增加与扩张导致一些院区的医疗质量水平下降[2]。医疗质量管理是单体医院管理的重点，对医院集团管理而言，则既是难点，也是重点[3]。

目前国内外对于多院区医疗质量同质化的研究并不多见。国内相关研究中提出的推进多院区医院同质化管理的措施主要包括：实行一体化管理，加强文化建设；加强信息系统互联互通；统一培训员工；设计合理的薪酬体系；统一医疗服务质量标准与提供模式；加强医疗、教学、科研各方面合作等[4-6]。上述措施较为雷同，不够具体，可操作性较差。国外医疗联合体多体现为医院集团的形式，规模往往较大，成员数量众多，医疗服务覆盖地域广泛，如美国凯撒医疗集团、英国伦敦Smith医院托拉斯、新加坡东部和西部医疗集团等。但由于医疗卫生体制不同，国外医院集团的发展形式和管理模式与国内存在较大差异，较难借鉴应用[7-9]。因此，本研究从武汉市某大型公立医院医疗质量管理实践出发，总结提炼出多院区医院医疗质量“五式一改进”的管理体系，并探讨了多院区医院同质化医疗质量管理体系的构建及其价值，为实现多院区医院医疗质量同质化管理提供参考。

1 多院区医疗质量“五式一改进”管理体系

1.1 矩阵式医疗质量管理组织体系

在传统“三层五级”医疗质量管理组织体系基础上，拓展成为矩阵式“三层五级”结构，如图1所示。集团医院医疗质量与安全管理委员会为多院区医疗质量管理统一决策层。核心医院医务处质量管理科牵头，汇同手术总监部、院感科、药学部、输血科、公共卫生科等多部门协作，与其他院区医疗办公室共同组成多院区医疗质量管理实施层。各院区科室质量控制(以下简称“质控”)小组、质控负责人、质控员和医务人员共同组成多院区医疗质量管理执行层。多院区人员流动频繁会增加管理的难度，因此该院定制研发了相关信息系统，通过统一的医疗资质授权管理平台、医疗质量安全管理平台实现各类人员资质准入控制及质控人员变更维护管理。

1.2 协作式医疗质量管理标准体系

1.2.1 管理标准、实施细则和扣/得分规则相协作。通过融入ISO质量体系、国际医疗质量指标体系(IQIP)、德国KTQ标准、美国JCI标准等国际通用医疗质量评价标准，以及卓越绩效、精益管理、平衡积分法、360度评估等绩效评价方法，结合我国三级公立医院评审标准、绩效评价指南等，制定了一套管理标准(含制度体系、岗位职责)、一套实施细则和一套扣/得分规则，三者协作才能最大程度确保标准体系得到统一贯彻执行，见图2。事实上，有些时候之所以统一的标准体系难以在各医院适用，就是因为标准体系大而全，但操作性不足。

图1 矩阵式多院区医疗质量管理组织体系

图2 协作型医疗质量管理标准体系

1.2.2 区分医疗关键流程。考虑到标准的稳定性和普适性，在宏观的管理标准制定时可以面面俱到，但考虑到可操作性和质量管理成本效率最大化，在中观的实施细则和微观的扣/得分规则上需对医疗关键流程和辅助流程加以区分，有的放矢。一是突出关键环节和关键绩效指标(KPI)的杠杆作用，根据“二八法则”医院管理者可将精力集中在20%的关键问题上，二是突出近期集团医院发展战略和关注重点，三是在集团医院通用标准达标的基础上还可以体现各分院区医院特色。

1.2.3 医疗质量管理标准体系具体内容。医疗质量管理标准体系包括医疗质量管理持续改进方案、全年医疗质量管理工作安排、医疗质量与安全考核标准、运行/终末病历评审标准、手术/非手术/医技科室现场检查标准以及专项检查标准，如临床路径、输血、病案首页、病区备用药品、不良事件防控等，以上标准由核心医院统一制定，在集团医院统一适用。

1.3 标准式医疗质量管理操作流程

即使印发了统一的医疗质量评价标准，但由于评价人员的专业背景、对标准的理解存在差异，标准难以统一落实，反映在执行层面上就会形成偏差。为了促进标准最终得以统一落实，需建立标准操作程序(SOP)，强化评价专家及质控员等相关人员的培训，规范医疗质量考核监管操作程序。如将终末病历检查流程分为初评、复评和复核3个环节，从抽取病历、选择初评/复评/复核专家、分配任务各环节统一操作规范[10]。

1.4 智慧式“互联网+”医疗质量与安全管理平台

借助信息化搭建集团医院医疗质量与安全管理平台，主要功能为数据采集、考核反馈、指标监测、专科质控、体系维护、辅助功能等。医疗质量与安全管理平台采用统一的内外网登录入口，对全体医务人员开放，实现全用户覆盖，并通过赋予用户不同角色进行权限管理。数据采集支持自动提取、批量导入和人工录入3种方式，并综合通过电脑端、平板端和手机端实现数据采集展示和用户交互[11]。

1.5 螺旋式医疗质量与安全考核反馈

在明确各分院区医院考核扣/得分的基础上确定集团医院考核扣/得分合并规则，可采用累加制、平均制或加权制(根据医疗服务能力等进行加权)。多院区医院不建议以各个院区作为考核基本单元，根据实际情况可以科室、病区或医疗组为考核基本单元，并与绩效分配挂钩。一方面以绩效为抓手促进集团总体医疗质量管理目标的实现，另一方面及时充分地向所有考核单元进行反馈，包括考核反馈问题明细溯源[12]，促进考核单元自查、申诉及整改，并在医疗质量与安全管理平台上记录，以符合PDCA螺旋式改进。

1.6 运用管理工具，不断优化质量管理体系

目前因全球新型冠状病毒肺炎疫情影响进入“后疫情时代”，医院面临着新的机遇与挑战。医院在救死扶伤的同时，应更多地关注医疗应急和突发公共卫生事件防治的需要。而三级公立医院绩效考核、国家医学中心及国家区域医疗中心建设、医保支付方式改革等也不断对医院提出新的要求。在原有戴明环、根因分析、品管圈、鱼骨图、失效模式分析等质量管理工具的基础上引进疾病诊断相关分组(DRG)、卓越绩效等管理工具，不断优化医疗质量组织体系、标准体系、操作流程及信息平台，促进集团医院及各成员医院医疗质量持续改进。

2 “五式一改进” 医疗质量管理体系的价值

2.1 该体系可初步实现多院区医院医疗质量管理体系同质化

本研究提出的“五式一改进”医疗质量管理体系，经实践检验可初步实现医疗质量监管实时可控、医疗质量管理一体同质、医疗服务流程规范安全、医疗质量信息协作共享，符合“互联网+”医疗质量管理的发展趋势[13]，且主要由核心医院统一实施，其较分别实施更具规模效益，节省了管理成本，特别是人力成本，在保障基本运行上管理效率较高，可为其他多院区医院集团和多家医疗机构组成的区域医疗联合体提供借鉴参考。肖瑾等研究表明紧密型医联体模式下实施质量同质化管理，能有效帮助成员单位提升管理质量和患者满意度[14]，但其同质化效果有待进一步量化分析。本研究所指医院集团自举办之初就采用该管理模式，难以自身纵向对照比较，而医院集团同质化效果的横向比较目前缺乏统一的评判标准。后续可从多院区医疗质量同质化影响因素方面着手开展分析，蔡进等研究结果表明多院区医疗质量同质化的关键因素来自于建设主体的意愿和能力及院区间的合作程度。具体来说，建设主体、建设环境以及院区间制度统一程度与信息系统联通程度对医疗质量同质化产生直接影响；院区间“医、教、研”合作程度与分院区医疗质量对医疗质量同质化产生间接影响[15]。

2.2 该体系对于医院集团或紧密型医疗联合体也有适用价值

医疗质量同质化从微观层面上说是某一家多院区医院关注的主题，中观层面上是医院集团、区域医疗联合体考虑的重点，宏观层面上是各省市甚至全国顶层政策设计的原则之一，具有重要的现实意义。既往研究多从资源投入、技术引进、设备购置等“硬件”质量的角度入手，如在“强基层”的医改政策指引下，相当一批县级医院目前已经配备了不亚于国内先进水平的病房、手术室、仪器设备，但在诸如管理等“软件”质量方面还存在较大的改进空间。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第91条规定“县级以上地方人民政府卫生健康主管部门应当建立医疗卫生机构绩效评估制度，组织对医疗卫生机构的服务质量、医疗技术、药品和医用设备使用等情况进行评估。评估应当吸收行业组织和公众参与。评估结果应当以适当方式向社会公开，作为评价医疗卫生机构和卫生监管的重要依据”。该条规定在客观上倒逼区域医疗卫生机构不断加强管理实现医疗质量同质化。本研究提出的医疗质量“五式一改进”的管理体系理论上不仅适用于单体多院区医院，也适用于城市医院集团或紧密型医疗联合体。联合体内以资产为纽带，在所有权和资产整合的基础上形成独立法人，核心医院通过直接举办、管理或通过收购、兼并等形式，拥有成员单位所有权或财务管理权[16]，确保多家医疗机构医疗质量管理的同品质，有利于实现集团和单体医疗机构的双赢，保障患者安全。

3 我国多院区医院质量管理体系的发展趋势

我国多院区医院质量管理体系可能在价值导向、社会治理、运营管理、学科协作等方面进一步发展。一方面价值医疗是近年来全球卫生系统发展的热点，医疗卫生机构能够从强调病人价值中获益[17-18]，另一方面《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第39条规定“政府举办非营利性医疗卫生机构，在基本医疗卫生事业中发挥主导作用”，在我国医疗卫生服务体系占主体的公立医院将主要承担基本医疗服务，更强调以价值导向提供适宜的服务。我国多院区医院质量管理体系还可能在社会治疗、运营管理方面进一步发展，类似新加坡医疗集团或台湾长庚医院集团。通过建立和完善现代医院管理制度和法人治理结构，提高卫生服务质量，如新加坡医疗集团依照公司法管理，董事会组织患者和社会对医院管理和医疗质量进行评估[19-21]。我国公立医院绩效考核也督促医院由规模扩张型转为质量效益型，重视成本管控和运营管理，如中国台湾长庚医院集团通过集团化架构、医管分工合治和专科经营管理实现高度同质化[22-23]。并且，随着整合医学、专病管理、多学科诊疗的发展，医疗质量管理将更为强调协作能力。