COVID-19疫情期间重症创伤患者感染防控的管理机制研究

肖 洪，王耀丽

2019年末我国新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情短时间内从武汉开始暴发。在一项纳入72 314病例的研究中发现有889例无症状患者，占比约为1%[1]。COVID-19在医院和家庭等环境有人与人聚集传播特点，被归入乙类传染病，并按照甲类传染病来进行管理[2]。疫情期间，急诊重症创伤患者仍需重症监护病房住院治疗，不能排除患者无症状性感染的可能。因此，重症医学科保证医患之间、患者之间不发生COVID-19疾病传播非常重要。笔者采用单中心回顾性病例对照研究，通过分析2020年1月24日～4月24日陆军军医大学大坪医院重症医学科收治的24例重症创伤与2019年同期收治的33例重症创伤患者资料，探讨对COVID-19疫情期间分级分区管理重症创伤患者院内感染防控及防疫的意义。

1 资料与方法

1.1 病例资料 疫情期间，医院重症监护病房设立过渡区以排除潜伏期或者无症状性感染COVID-19的重症患者进入病房。纳入2020年1月24日～4月24日大坪医院重症医学科收治重症创伤患者24例（A组），2019同期重症创伤患者33例（B组）见表1。纳入标准：急诊重症创伤，病情危重须转入ICU监护治疗但COVID-19不明确的患者[3]；排除标准：COVID-19核酸筛查阳性的重症患者。

表1 A组和B组创伤患者的临床基本资料比较

1.2 研究方法 分级分区：B组（2019年）患者按照ICU常规感染隔离与防护措施处理，包括清洁工作服、鞋子、一次性帽子、外科口罩、消毒剂、手卫生措施，感染患者为多重耐药菌实施接触隔离；A组（2020年）患者在原有常规感染隔离与防护措施上，因COVID-19疫情患者入院时核酸阴性（确因病情危重无法采集核酸时，入住ICU后由科室医生采集），但存在无症状性感染可能，所有患者均进行分级分区防控，分区管理以COVID-19潜伏期的14 d时间为轴线[1,4-8]，分为硬性72 h过渡病区、11 d的接触隔离病区及普通清洁病区，见表2。渡过COVID-19潜伏期14 d后，再转入普通清洁病区。

表2 疫情期间重症创伤患者的分级分区管理措施

1.3 评价指标 对两组患者气道管理、氧疗方式、细菌培养阳性例数、院内感染例数、细菌同源性例数、环境细菌培养菌落数进行统计。比较A组经过分级分区管理3个月后患者不同部位细菌培养阳性例数、院内感染发生率、环境中空气、物体表面细菌培养菌落数与B组患者的差异，并评价由此防疫的安全性。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件分析，连续性变量正态资料以−s表示采用t检验，对两组氧疗方式、气道管理及细菌培养阳性、感染发生率采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疫情期间气道管理和氧疗 疫情期间，科室应用的两组的氧疗方式为有创机械通气、无创辅助通气和经鼻吸氧；气道操作包括纤支镜吸痰、普通吸痰、雾化治疗、气管切开、气管拔管、口腔护理、脱机训练，具体数据见表3；两组氧疗方式及气道管理例数比较差异均无统计学意义。

表3 两组患者的氧疗方式及气道管理

2.2 两组间细菌培养阳性及部位比较 经分级分区防控3个月后A组患者中细菌培养阳性病例为7例，包括肺部、尿路、伤口，分别为5例、1例、1例；B组患者未经分级分区防护细菌培养阳性病例为19例，包括肺部、尿路、伤口、血液、颅内，分别为10例、4例、3例、1例、1例，细菌培养阳性病例比较两组存在统计学差异（P＜0.05），见表4。

表4 两组细菌培养及部位比较

2.3 两组确定院内感染比较 A组患者3例患者确诊院内感染，肺部、尿路及伤口各1例，B组患者12例患者确诊院内感染，肺部4例，尿路2例，伤口2例，血液1例，颅内1例，两组总体院内感染发生率比较存在统计学差异（P＜0.05）,见表5。

表5 两组确诊院内感染及部位比较

2.4 两组细菌同源性比较 两组患者分别培养出不同细菌，根据药敏结果得出相同种类的细菌同源性一致性总例数分别为10例、21例，存在统计学差异（P＜0.05）,见表6。

表6 两组患者细菌同源性比较

2.5 两组环境中空气和物体表面细菌菌落培养比较 A组空气菌落数为0.5 cfu/cm2，物体表面菌落数为0 cfu/cm2；B组空气菌落数为0.2 cfu/cm2，物体表面菌落数为0.1 cfu/cm2，均达到ICU内环境中空气洁净标准，见表7。

表7 两组环境中空气和物体表面细菌菌落数比较

3 讨论

重症创伤为高度时间依赖性的疾病，需短时间得到迅速有效的评估与处理。基于COVID-19潜伏期的14 d[10]，对重症医学科病房内重症创伤患者施行分区分级管理[11]，分为硬性72 h过渡病区、11 d的接触隔离病区、普通清洁病区。普通院感染防控措施存在患者与患者之间感染以及相互传播可能性。研究中B组33例患者住院期间19例细菌培养阳性，确诊院内感染12例。而疫情期间对24例重症创伤患者进行分区管理所有急诊入院患者确诊院内感染3例，比较总体内院内感染发生率A组较B组显著降低，并无COVID-19发生，证明疫情期间对重症创伤患者进行分区管理是切实可行的，减少了院内感染和医护人员感染现象发生。

ICU患者因病情危重，每位患者均会接受各种操作及治疗，两组患者氧疗方式及气道管理无统计学意义，提示患者针对呼吸系统的病情并无明显差异。因此环境因素会影响到院内感染的发生。此次研究发现：两组环境中空气菌落数、物体表面菌落数均达到ICU内环境中细菌培养标准，证明无论疫情期间或平时重症医学科传染病防护水平尚可，针对发生公共卫生事件转换措施也较为稳妥。然而，疫情期间防止院内感染及COVID-19院内患者与患者、患者与医护人员之间的交叉感染尤为重要[12]。为此，患者入住重症医学科后，即使COVID-19核酸阴性仍需进入过渡病区病房观察，同医护人员一样实行二级防护措施[13]。接触隔离区的医务人员参照耐药菌接触隔离标准防护，避免医患之间，患者与患者之间出现交叉感染。

A组患者细菌阳性培养结果亦低于B组患者，且细菌药敏同源性A组明显低于B组，表明经过实施分级分区防护治疗后患者细菌播散明显降低，且在此次疫情期间并未检测出CVOID-19阳性病例，表明实行的感染防护对防止细菌在医患、患者与患者之间传播，能阻止院内感染的相互传播存在积极影响。分析可能是因为分级分区管理后患者之间较前独立区域性更强，公用物品使用频次减少，因此减少患者之间细菌传播。故在ICU环境中对患者实施有效的分区分级管理，做好医患之间的防控工作，能够预防院内感染和CVOID-19在住院患者之间的传播和扩散[14]。

无症状COVID-19患者会人传染人，潜伏期长，为疫情防控带来复杂性和持久性，需要在相当长时间内对重症创伤患者实施分区分级疫情防控管理，既有效地预防院内感染和COVID-19院内传播感染，在疫情管理常态化的当下又提高了严重创伤紧急手术后的重症处置的安全性、有效性。