国内外门诊预约挂号调度系统研究进展

冯尘尘，张欣莉，刘嘉怡，何晓俐，杨转花，赵淑珍

2019年《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》指出，“改善医疗服务行动计划”的关键任务包括建立科学的门诊预约制度，缩短患者等待就诊时间，优化预约流程[1]。现已有研究显示：分时段预约就诊可以缩短患者等候时间，改善就医体验，提高就诊满意度[2-3]；预约挂号调度模式以及预约系统设计会影响分时段预约就诊效果[4]。国外自1952年就开始探索门诊预约排队[5]，国内开展预约服务相对较晚，笔者通过回顾国内外门诊预约挂号调度系统研究进展，总结门诊预约管理经验，为门诊预约挂号调度模式以及预约系统设计提供参考。

1 门诊预约挂号模式

根据门诊医生计划号源提前预约情况以及预约号源量与医生所能接诊最大量的关系，门诊预约挂号模式可分为以下4种形式。

1.1 提前预约模式 指患者需要在某一预约周期前对所需医疗服务进行预约。预约周期可以为两周、一个月甚至更长[6]。该模式的优点是能让患者结合自身安排进行预约挂号，但无法满足急重症患者的看诊需求，较长的预约周期还会增加医生停替诊率、患者爽约率。提前预约模式适合日门诊量大、爽约率低的机构。该模式的关键问题在于预约周期的确定，急慢患者分流的比例，预约号源数量配置等。

1.2 开放预约模式 指患者预约72 h内看诊或当天预约当天看诊[7]。该模式的优点是患者等待周期短，可以更多满足急重症患者需求，减少提前预约挂号后医生停替诊的发生，还可降低爽约率，但该模式不能较好地满足患者的个性化就诊偏好。此种模式医疗资源调度难度相对较低，适合日门诊量较少、爽约率较高、将患者体验、满意度作为首要目标的机构[4]。该模式关键问题在于提高门诊现场服务能力。

1.3 混合型预约模式 患者预约看诊理念欠佳，导致我国普遍存在混合型预约模式，即医疗机构既开展提前预约模式，又开展当日挂号甚至加号的开放预约模式[8]。为促进群众预约看诊，许多医院逐渐开始取消现场加号及挂号，该方式可提高预约效率、减少人力成本、缩短排队时间、改善门诊就诊环境、提高患者满意度。但是老年人、信息化能力低的人群由于缺乏预约理念、不熟悉预约挂号方法，预约挂号难的现象依旧存在。为解决该现状，部分医院依然保留看诊当天挂号或者加号的看诊模式。此外，各家医院也预留了一部分爽约号，爽约号管控使用，需由工作人员按照规定条件现场解决患者挂号需求[9]。该模式的关键问题在于预约与现场预留号源比例的分配。

1.4 超额预约模式 为缓解爽约现象，医疗机构采取“超额预约”的方式，即对外预约号源大于医生的额定看诊量，以平衡患者爽约造成的影响[10]。如果当日实际爽约率比预计爽约率低，此模式会增加患者候诊时间，降低患者获得的服务时间。此模式适合爽约率较高的医疗机构，该模式的关键问题在于爽约率与预期有差距时，超额预约对患者就诊的影响，以及如何确定超额预约的数量。

2 预约周期

预约周期指就诊日期与预约挂号日期之间的院外等待时间。门诊预约周期会影响患者的爽约率，影响医疗资源的利用[11]。Mcmullen等[12]对美国弗吉利亚大学眼科患者进行研究发现，若预约周期在2 w内的患者增加10%，爽约率会降低2%；若所有患者在2 w内预约，爽约率可能会降低60%。Liu[13]研究显示当预约周期缩短时，患者的院外等待时间缩短，爽约率明显下降。Luo等[11]研究表明当患者对预约周期不敏感时，调整预约周期对预约系统的影响微弱；而当患者对预约周期敏感时，适当调整预约周期可显著优化医院运营成本。国内关于“预约周期”的研究还相对较少，大部分是在研究门诊患者爽约因素的主题下，发现患者爽约行为与预约周期有关[14-15]。未来可以通过实证研究，分析不同预约周期下的爽约率、停替诊率、患者满意度等。

3 分时段预约规则

分时段预约规则的关键问题包括：（1）分时段预约规则设计，包括预约时间间隔，每个预约时间段内患者数量；（2）是否对患者分类预约，并根据分类规则设置患者在预约时段内就诊的先后顺序。

3.1 预约时间间隔与间隔时段内预约患者数量 国外研究显示，患者爽约[16]、患者到达准时性[17]、患者临时到达与医生迟到[18]等因素会影响预约规则设计，何种预约规则可使系统性能最佳尚无定论。最早Bailey[5]从排队论角度研究门诊预约排队问题，建议在诊疗开始时有两位患者候诊，预约时间间隔为医生平均诊治时间（图1），以改善患者迟到造成的医生空闲情况。接着有研究报道了固定预约间隔，间隔时段内预约相同（图2）或不同数量患者（图3），且预约间隔时间与医生平均看诊时间有关[7]。近些年，对变动预约时间间隔的研究较多。Luo等[19]研究发现，看诊过程中断率较高时，开诊早期预约间隔应较短，随着开诊进行，预约间隔应延长（图4）。Kuiper等[20]提出预约间隔时间呈穹隆状模式，即预约间隔先增加后缩短是最佳的预约规则（图5）。国内有关预约规则的研究较为缺乏。宓轶群等[21]在其研究中用排队论和Arena仿真软件建立不同预约号源管理方案模型，发现将预约间隔时段由1 h缩短至30 min，并将预约患者与非预约患者分开排队，相比原有的1 h间隔时段、预约与非预约患者混合排队的方案，新的方案能进一步缩短患者候诊时间。

图1～5 预约时间、患者数和医生诊治时间间隔

3.2 患者分类预约 不同分类患者的预约时段先后顺序对预约系统亦有重要影响[10]，且患者预约先后顺序比预约规则对预约系统的影响更大[22]。Cayirli[23]研究报到可将患者分为初诊与复诊。White等[24]指出将诊疗时间期望和方差都较小的患者预约在开诊初期可减少患者总候诊时间。Nguyen等[25]与Zacharias等[10]则提出根据爽约概率对患者进行分类。Berg等[26]根据患者看诊时间变异性与爽约概率分类患者，建议将高变异性患者与爽约概率高的患者预约在看诊后期。Hyun-jung等[27]根据患者接受服务的时间长度，将患者分为3类：高复杂性提前预约患者、低复杂性提前预约患者、当日预约患者,该分类方式有较好的操作性。国内文献关于患者预约先后顺序的研究报道缺乏，胡媛等[28]按照“诊疗时间短优先服务”规则对口腔科复诊患者进行预约看诊，可缩短患者候诊时间;Li等[29]则提出，根据患者关注就诊时间还是关注看诊医生来进行分类，可以提高患者对挂号系统的满意度。

4 小结

国家卫健委2019年改善医疗服务行动计划重点工作方案中，提出“缩短患者按预约时间到达医院后等待就诊的时间，力争预约时段精准到30 min”[30]。国内预约系统的设计缺乏科学数据分析，多依据经验人为确定，如各科室统一按照固定的为间隔来预约[31-32]，且未考虑门诊患者爽约、医生迟到等因素，特别是对于有诊疗操作且操作时间差异性较大的学科并不合适[33]，使得具有不同特点的科室采用统一的预约规则，规则设置不合理。而且国内预约系统未对患者进行分类，缺乏对患者预约时段先后顺序的考虑。因此，有必要基于数理理论，对具有不同就诊特点的科室进行精细化的数据分析，提出具有科室特点的分时段预约系统[34]，以进一步缩短患者候诊时间，减少医生空闲时间，改善医生超时状况。

5 展望

笔者回顾了国内外门诊预约挂号调度系统研究进展，重点包括门诊预约模式、预约周期以及分时段预约规则对预约诊疗服务的影响，为门诊预约系统设计提供了依据。分时段预约需要结合医院的特点和服务目标、环境因素如患者的就诊行为特点、医生迟到等因素综合设计。在开展分时段预约设计时，笔者建议如下：（1）预约调度模式建议采用混合模式，但需开展预约挂号量与当日挂号量号源配置比例研究，比如考虑日门诊量、门诊人力、患者预约挂号意识等因素进行一定号源空间内的微调。（2）预约周期的设置需要考虑多方面因素，如所在机构爽约率、患者来源地、医生停替诊率等。总体来说，如希望降低爽约率、停替诊率，则需要缩短预约周期，如机构外地患者较多，建议适当延长预约周期。（3）建议细化分时段间隔，避免时段间隔过长，但具体时段的设置以及时段内预约人数的确定，需结合医生看诊特点、患者看诊时间、患者就诊行为规律如早到、迟到、爽约、插队等影响，通过数理统计、仿真分析等方法进一步确定。