老年胃癌患者血清TBA、CEA表达与术后早期复发的相关性

姜爱华，姜红华

（河南省濮阳市人民医院检验科，河南 濮阳457000）

因胃癌早期无典型症状，多数患者，特别是老年患者在确诊时已进展至中晚期，治疗难度增加，即便是符合根治术适应症,多数患者在根治术后仍存在较高的早期复发风险[1]。故早期预测老年胃癌患者根治术后早期复发风险被认为是指导治疗有效展开的关键。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)作为常见肿瘤标志物，具有人类胚胎抗原特性，是一种酸性糖蛋白，存在于内胚层细胞分化的癌症细胞表面，是细胞膜的结构蛋白，已被证实与肿瘤组织、细胞间的粘附反应有关，可促进肿瘤细胞的分泌及转移，增加复发风险[2]。总胆汁酸（total bile acid，TBA）在体内主要由肝脏合成，并能够与甘氨酸或牛磺酸结合成为结合型胆汁酸,继而由肝细胞分泌的胆汁带入肠道,在肠道内细菌作用下被水解成游离型胆汁酸,具有进脂类消化及类吸收的作用[3,4]。正常情况下，体内血清胆汁酸含量极微，但当肝细胞损害或肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢会出现异常，总胆汁酸含量将升高[5]。结合TBA 与CEA在疾病中的作用特点,推测二者可能对老年胃癌根治术后早期复发有一定影响。本研究主要观察老年胃癌患者术后早期复发情况及术后早期复发可能的影响因素，并分析血清TBA、CEA 表达与老年胃癌患者术后早期复发的关系,以指导未来老年胃癌根治术后早期复发风险评估与干预。现报道示下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 2 月-2019 年 10 月期间医院接受胃癌根治术治疗的93 例老年胃癌患者。⑴ 纳入标准：①均经病理诊断确诊为胃癌；②接受胃癌根治术治疗；③年龄≥60 周岁。⑵排除标准：①合并重要脏器功能相关疾病；②合并其他恶性肿瘤；③合并严重传染性疾病或感染性疾病；④合并免疫系统性疾病；⑤合并消化道梗阻。本次研究设计内容经丹东市中心医院伦理委员会批准同意实施，患者及家属均知晓本次研究内容，签署知情同意书。93 例老年胃癌患者中男53 例,女40 例;年龄 61~73 岁,平均年龄 67.42±1.85 岁；发病部位：贲门癌42 例，胃体癌51 例；肿瘤组织学类型：低分化 44 例，中、高分化 49 例。

1.2 方法 ⑴老年胃癌患者根治术后早期复发评估方法：对全部老年胃癌患者根治术后进行为期1年随访，观察并记录全部患者随访期间复发情况，经病理穿刺确诊。⑵实验室指标检测方法：分别于老年胃癌患者接受胃癌根治术当天早晨,抽取患者空腹外周静脉血5ml，使用智能型高效离心机（贝克曼库尔特商贸，Avanti JXN-30/26 型）离心：①血管内皮生长因子（VEGF）水平：以1000r/min 的速度离心4min 后取血清，使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒：合肥莱尔生物科技；②CEA、糖类抗原（CA199、CA125）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白 19 片段（CY-FRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）：以 1500r/min 的速度离心10min 后取血清，经电化学发光法检测，试剂盒：赛默飞世尔科技提供。③缺氧诱导因子1α （HIF-1α）：以 5000r/min 的速度离心 10min 后取血清，经ELISA 检测，试剂盒：合肥莱尔生物科技提供。④TBA：分别于老年胃癌患者接受胃癌根治术当天早晨，抽取患者空腹外周静脉血5ml，经SA808 多功能新型全自动生化分析仪(上海市聚慕医疗器械有限公司)检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS24.0 软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的资料以表示，组间用独立样本t 检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验； 老年胃癌患者血清TBA 水平与CEA 水平之间的相关性采用双变量Pearson 直线相关性分析； 老年胃癌患者根治术后早期复发的相关影响因素分析采用Logistic 回归分析检验；绘制受试者工作特征曲线 （ROC），检验血清TBA、CEA 表达预测老年胃癌患者根治术后早期复发风险的价值，以曲线下面积（AUC）评价，AUC≤0.50：无预测价值，0.50＜AUC＜0.70：预测价值较低，0.70＜AUC＜0.90：预测价值中等，AUC＞0.90：预测价值较高，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 老年胃癌患者术后早期复发情况 全部93 例老年胃癌患者，术后早期复发38 例，早期复发率为 40.86%（38/93）。

2.2 复发组与未复发组基线资料、实验室指标及血清指标比较 复发组血清 VEGF、HIF-1α、CEA、TBA 水平均高于未复发组（P＜0.05）；组间其他基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 复发组与未复发组基线资料、实验室指标及血清指标比较

2.3 老年胃癌患者血清TBA 水平与CEA 水平之间的相关性分析 采用双变量Pearson 直线相关性分析结果显示, 老年胃癌患者血清TBA 水平与CEA 水平之间呈正相关(r=0.812，P＜0.001)。见图1。

图1 老年胃癌患者血清TBA水平与CEA水平之间的相关性的散点图

2.4 各指标对老年胃癌患者根治术后早期复发影响的Logistic 回归分析 将老年胃癌患者血清VEGF、HIF-1α、CEA 及 TBA 水平分别作为协变量，术后早期复发情况作为因变量（1=复发，0=未复发），经Logistic 回归分析结果显示，血清VEGF、HIF-1α、CEA 及TBA 过表达仍是老年胃癌患者根治术后早期复发的风险因子（OR＞1，P＜0.05），且与其他资料无关。见表2。

表2 各指标对老年胃癌患者根治术后早期复发影响的Logistic回归分析

2.6 血清CEA、TBA 表达预测老年胃癌根治术后早期复发风险的效能分析结果 将老年胃癌患者血清CEA、TBA 水平分别作为检验变量，术后早期复发情况作为状态变量（1=复发，0=未复发），绘制ROC 曲线（见图2）结果显示，血清 CEA、TBA 水平单独及联合预测老年胃癌患者根治术后早期复发风险的 AUC 均＞0.80，预测价值较理想，在血清CEA、TBA 的 cut -off 值 分 别 取 35.140ng/ml、17.590μmol/L 时，可获得最佳预测价值，且以联合预测效能最好。见图2。各指标对应最佳阈值、特异度、灵敏度及约登指数见表3。

图2 血清CEA、TBA表达预测老年胃癌根治术后早期复发风险的ROC曲线图

3 讨论

作为胃癌主要治疗方法,胃癌根治术能整块切除病灶及可能受浸润的部分胃壁,达到重建消化道的目的。文献指出，胃癌早期因缺少特异性表现及体征，易出现误诊、漏诊情况，多数患者确诊时已进展至中晚期，错失手术治疗的最佳时机，增加治疗难度，即便是可以接受手术治疗，部分患者在术后仍有早期复发风险,预后不佳[6]。为了降低早期复发率,临床指出可以早期评估老年胃癌患者根治术后早期复发风险，并给出针对性建议，指导临床治疗方案的拟定。

2002 年张一楚等[7]研究指出，胃癌根治术后约有30%-80%的老年胃癌患者在1 年内出现局部或远处复发。本次研究结果显示,全部93 例老年胃癌患者,术后早期复发38 例,早期复发率为40.86 %，该结果在上述研究结果范围内。表明多数老年胃癌患者经胃癌根治术治疗后早期复发风险仍较高,故分析影响老年胃癌患者根治术后早期复发的影响因素及预测因子尤为必要。近年来，诸多研究指出，缺氧、血管生成调控因子在肿瘤发生、发展中起着关键性作用，而HIF-1α、VEGF 是常见缺氧诱导因子、血管生成调控因子[8,9]。且二者在本研究中也被证实参与了老年胃癌患者根治术后早期复发的发生、发展。HIF-1α 被证实不仅能加速肿瘤内新生血管的生成，增加红细胞生成素分泌量，促使癌肿组织生长,且对肿瘤细胞的能量代谢能力具有稳定作用，增加肿瘤细胞的侵袭性，提高远处转移风险[10]。VEGF 可激活蛋白酶，减少细胞外基质，利于血管的生成,从而为肿瘤细胞的转移及侵袭创造条件[11]。但需要注意的是，HIF-1α、VEGF 检测结果的准确性容易受到患者体内基质金属蛋白酶、耐药性等多种因素影响, 在应用价值方面仍有局限，还需探索其他准确性更高的指标联合使用，以提高早期预后风险预测准确性。

表3 血清CEA、TBA表达预测老年胃癌根治术后早期复发风险的效能分析结果

作为一种含有多糖的蛋白复合物，CEA 在细胞浆中形成，通过细胞膜分泌到细胞外，进而进入周围体液,已被诸多研究证实可作为早期诊断结肠癌和直肠癌的特异性标志物[12,13]。TBA 是胆固醇在肝脏分解及肠-肝循环中的一组代谢产物，是胆固醇在肝脏分解代谢的最终产物，与胆固醇的吸收、代谢及调节关系密切[14]。大量研究指出，总胆汁酸是肝实质性损伤及消化系统疾病的一个较为灵敏的诊断指标，能够较为特异性反映肝排泄功能，一旦肝细胞有病变或肠-肝循环障碍，均可引起总胆汁酸升高[15,16]。胃癌作为消化道系统常见的的恶性肿瘤之一，推测血清CEA、TBA 异常表达与胃癌患者术后早期复发也有一定联系。

本次研究结果显示，复发组血清CEA、TBA 水平均高于未复发组，初步表明血清CEA 及TBA 与老年胃癌根治术后早期复发有关。究其原因，作为非器官特异性肿瘤抗原，CEA 主要由胃肠道、呼吸道等机体空腔脏器肿瘤产生[17]。正常情况下，CEA主要由胃肠道代谢，但当机体内产生肿瘤时，可使处于极性的癌细胞产生大量的CEA 入血, 进而导致血中CEA 呈过表达状态[18]。胃癌的发生及发展已被研究证实与机体胃粘膜的屏障功能受损密切相关, 而TBA 的过表达可导致集体内产生大量的胆盐,进一步加重机体胃粘膜的H+-Na+屏障受损程度，继而可能增加患者术后复发风险[19]。此外，TBA可导致体内蛋白激酶C 同工酶异常表达,而蛋白激酶C 同工酶主要存在于细胞内,可通过影响细胞内信号传导参与胃癌的发生及发展[20]。

为了更进一步明确血清TBA、CEA 水平与老年胃癌患者根治术后早期复发的关系,本研究经二元与多元Logistic 回归分析,结果显示,血清VEGF、HIF-1α、CEA、TBA 过表达是老年胃癌患者根治术后早期复发的影响因素； 最后绘制ROC 曲线结果显示，血清CEA、TBA 水平及联合预测老年胃癌患者根治术后早期复发风险的AUC 均＞0.80，预测价值较理想, 在血清CEA、TBA 的cut-off 值分别取48.673ng/ml、52.101μmol/L 时, 可获得最佳预测价值，且以联合预测效能最好。上述结果证实，血清TBA、CEA 过表达与老年胃癌患者根治术后早期复发有关,可作为老年胃癌患者根治术后早期复发风险预测指标。此外，本研究还对老年胃癌患者血清TBA 水平与CEA 水平进行变量间的相关性分析，结果显示，老年胃癌患者血清TBA 水平与CEA 水平之间呈正相关，提示老年胃癌患者血清TBA 水平与CEA 水平可相互影响，可能二者相互影响、相互作用[21]，共同参与了老年胃癌患者根治术后早期复发的发生，但具体机制仍尚未明确，仍需要在未来进一步展开大样本、 长时间的研究加以验证分析。

综上所述,老年胃癌患者根治术后早期复发可能与血清TBA、CEA 过表达有关，临床可考虑通过检测患者血清TBA、CEA 水平，来预测术后早期复发风险，以指导早期风险评估与防治。