产前出血的前置胎盘孕妇妊娠结局分析

王慧敏 范玲

（北京新世纪妇儿医院 北京朝阳 100102）

前置胎盘是妊娠晚期出血和早产的重要原因，与围产期母儿并发症和死亡密切相关。近年来，其发生率有增长趋势，严重威胁母儿的生命安全。特别是完全或部分覆盖宫颈内口的前置胎盘发生孕晚期出血几率较高，妊娠结局差。本研究，主要探讨前置胎盘合并产前出血对孕妇妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月至2020 年3 月我院收治的63 例前置胎盘孕妇作为研究对象。根据其是否发生产前出血，分为产前出血组（A 组：n=33）和无产前出血组（B 组：n=30）。A 组孕妇年龄为24～43 岁，平均年龄为（34.5±5.0）岁；孕次为1～6次，平均孕次为（2.8±1.4）次；产次为0～1 次，平均产次为（0.6±0.5）次；初产妇13 例，经产妇20 例；完全或部分覆盖宫颈内口的前置胎盘17 例，低置胎盘16 例；瘢痕子宫9 例。B 组孕妇年龄为24～43 岁，平均年龄为（34.2±4.7）岁；孕次为1～6 次，平均孕次为（2.9±1.3）次；产次为0～2 次，平均产次为（0.47±0.57）次；初产妇17 例，经产妇13 例；前置胎盘15例，低置胎盘15 例；瘢痕子宫5 例。两组孕妇的一般资料P＞0.05，有可比性。

1.2 诊断标准

参考中华医学会前置胎盘诊断与处理指南（2020）[3]，各诊断标准如下：

1.2.1 前置胎盘的诊断标准和类型判断：通过腹部及阴道超声检查，凡妊娠28 周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距离宫颈内口＜20mm，即诊断。根据临床处理前最后一次检查胎盘下缘与宫颈内口的关系，初步确定前置胎盘类型：

（1）胎盘完全或部分覆盖宫颈内口为前置胎盘（既往的完全性和部分型前置胎盘）；

（2）胎盘边缘距子宫内口的距离＜20mm 为低置胎盘，（既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘）。根据术中术后所见，最终确定前置胎盘类型。

1.2.2 胎盘植入诊断标准：根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断确诊。

（1）胎盘粘连：绒毛组织仅黏附于子宫肌层表面；

（2）胎盘植入：绒毛组织侵入子宫肌层深处；

（3）穿透性胎盘植入：绒毛穿透子宫壁达到子宫浆膜层，甚至侵入宫外盆腔器官。本研究排除产前超声已经确诊的穿透性胎盘植入病例。

1.2.3 处理措施：合并产前出血的孕妇，根据阴道出血情况、孕周、胎儿大小、前置胎盘类型、是否合并感染、是否临产等进行综合评估，孕周小、胎儿不成熟、出血量少、无感染迹象者先采取期待治疗，如：卧床休息、止血、纠正贫血、应用宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素等。期待过程中反复出血或一次大量出血大于200ml 或胎儿已成熟，择期终止妊娠。

未合并产前出血的前置胎盘孕妇在孕36～38 周终止妊娠。

无症状、无头盆不称的低置胎盘，尤其妊娠35 周后经阴道测量胎盘边缘距子宫颈内口为11～20mm 的孕妇可自然分娩，其他孕妇择期剖宫产。

两组孕妇剖宫产时，子宫切口位置尽量避开胎盘，胎儿娩出后，常规应用强效宫缩剂如欣母沛等，提前备血，积极输血治疗。

特殊止血方法包括：（1）宫腔止血球囊；（2）介入；（3）子宫切除。

2 结果

2.1 A 组孕妇发生产前出血次数、出血量、首次产前出血孕周，见表1。

2.2 两组孕妇妊娠结局的比较

A 组孕妇终止孕周早于B 组，P＜0.05，有统计学意义；两组孕妇特殊止血方式使用率、胎盘植入率及各类前置胎盘发生率、大于1000ml 出血率、输血率、剖宫产率，P＞0.05，无统计学意义。详见表2。

表1 A 组孕妇产前出血情况［例(%)］

3 讨论

前置胎盘孕妇反复产前出血，可导致母儿多种并发症，对母儿影响大。为保证前置胎盘孕妇及胎儿生命安全，无论是否孕足月，阴道反复出血或大量出血时需积极终止妊娠，且常是紧急剖宫产，羊水栓塞、产后出血、产褥感染、早产、低出生体重儿发生率均高，因早产儿和低出生体重儿耐受能力差，围产儿病死率高。

表2 两组孕妇妊娠结局比较

本研究显示：A 组新生儿Apgar 评分较B 组低，窒息率较B 组高。因此，在临床工作中，对于前置胎盘孕妇合并产前出血者，胎儿危险性大，产前应做好新生儿抢救工作，比如：提前请新生儿科医生和护士到场做好新生儿窒息复苏准备，必要时，及时转诊至具备新生儿抢救能力的医院。

由于胎盘位置低，妊娠中晚期子宫下段形成中，宫颈内口被牵拉，附着在内口的胎盘不能相应伸展，出现错位而剥离，血窦破裂，阴道可反复流血，而胎盘植入子宫肌层孕妇，胎盘与子宫壁关系密切，胎盘与子宫下段不易发生错位，毛细血管不易破裂，其发生产前出血几率低。但胎盘植入子宫肌层致胎盘剥离困难或剥离不全发生大出血几率高。

本研究显示：B 组孕妇胎盘植入率、大于1000ml 出血率、特殊止血方式使用率及输血率均高于A 组。无产前出血的前置胎盘孕妇，自身危险性大，要做好孕妇围术期管理，比如：请有经验的医生进行手术，手术时间充分，抢救人员齐整，血源充足，积极应用强效促宫缩药物，术前讨论制定相应预案，备好宫腔止血球囊、大宫纱及药物等抢救用品，联系介入科和妇科医生做好介入治疗和子宫切除的准备。

通过上述分析可见，合并产前出血的前置胎盘孕妇母儿结局较低置胎盘孕妇差。所以，产前类型已经诊断为前置胎盘的产前出血孕妇，术前要做好孕妇和新生儿同时抢救应急预案，避免不良结局发生。