阑尾良性肿瘤的影像诊断思维

高贇 符俊 解骞 梁宗辉

病例资料患者，男，76 岁，1 周前无诱因下出现中下腹痛，呈持续性隐痛。既往有慢性阑尾炎病史。临床查体：T 36.7°，P 70 次/分，R 12 次/分，BP 120/79 mmHg。腹部平坦，腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，肠鸣音正常，无腹部血管杂音，右下腹轻压痛，无反跳痛，麦氏点压痛可疑阳性，振水音阴性。实验室检查：C 反应蛋白141 mg/L。血常规等实验室检查均未见明显异常。

影像表现：CT 平扫（图1a）可见膀胱右后上方见类圆形低密度影，周围脂肪间隙模糊，与阑尾分界不清，平扫CT 值10～20 HU；增强扫描（图1b、1c）可见病灶壁持续性强化，囊腔内未见明显强化。增强冠状面重组（图1d）可见病灶位于膀胱右后上方，病灶最大横截面径约5.8 cm×10.1 cm。腹腔内未见明显肿大淋巴结。CT 诊断：膀胱右后上方囊性肿物，伴周围渗出，与阑尾分界不清，考虑阑尾来源肿瘤。

手术发现：连硬麻醉下行阑尾肿瘤切除术，探查见回盲部组织脆性增加，局部黏膜组织缺血坏死伴阑尾根部穿孔。膀胱顶部右侧见10 cm×8 cm×6 cm 包裹性包块，游离包块前壁，并于其顶部做1 cm 开口，见灰白色恶臭脓性渗出物。

病理结果：大体病理：阑尾根部灰褐色组织2 块3 cm×3 cm×1 cm，部分右半结肠11 cm×8 cm×5 cm（结肠长4 cm，直径3 cm；回肠长6 cm，直径2 cm）。回盲部浆膜面见一肿块3 cm×2 cm×2 cm，肿块中央有腔隙，与结肠黏膜面相通，肠壁黏膜面未见明显肿块，肠旁淋巴结4 枚，直径0.2～0.8 cm。镜下病理：阑尾黏膜上皮锯齿状增生，肿瘤细胞排列成乳头状或腺管状。病理诊断：（阑尾根部）急慢性炎伴大片胶原纤维增生。（右半结肠）阑尾绒毛状管状腺瘤伴中度异型增生，肠壁浆膜面化脓性腹膜炎，两侧切缘未见病变累及，肠旁淋巴结4 枚呈反应性增生。免疫组化：CK（+），P53（-），CK7（-），CK20（+），Syn（-），CgA（-），CEA（+），Ki67（40%+）。

讨论阑尾肿瘤的发病率较低，是一种较为少见的疾病。从病理类型上来看，阑尾肿瘤可以分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤两类，其中上皮性肿瘤的黏液腺癌在阑尾肿瘤中比较常见。阑尾绒毛状管状腺瘤属于良性上皮性肿瘤，发病率很低，约占胃肠道肿瘤的0.4%，占阑尾上皮性肿瘤的30%。一般好发于阑尾中远段，发病年龄6～88 岁不等［1,2］，最常见于50～70 岁。

临床上可无明显症状，部分患者表现为急性阑尾炎的症状如发热、右下腹痛，触诊时有时可触及右下腹包块，这可能因肿瘤生长堵塞阑尾管腔导致感染引起，大部分患者因“急性阑尾炎”就诊而发现，少数表现为右下腹肿块、胃肠道或泌尿生殖道梗阻、胃肠道出血和血尿，亦有无症状者于体检或偶然发现。多数因伴有其他病变如急慢性阑尾炎、阑尾穿孔等进行手术，在术中由外科医生探查阑尾或术后病理医生取材时偶然发现，所以极易导致临床诊断中的漏诊或误诊［3］。本例即以慢性阑尾炎反复发作而就诊，术后病理确诊。

CT 已经成为阑尾病变的首选检查方法，多平面重组（multi-planar reconstruction，MPR）有助于判断阑尾与肠道、周围结构的关系。阑尾绒毛状管状腺瘤CT 平扫见阑尾局限性囊性扩张，增强后管壁可见持续强化，囊壁强化程度与周围肠壁相仿，囊腔无明显强化，腔内无粪石影，且囊腔扩张程度常大于1.5 cm，阑尾无明显软组织肿块。该肿瘤以阑尾与结肠的接触面较小为特点［4］。因肿瘤大多为良性，腹腔内无明显肿大淋巴结。肿瘤长期存在于体内恶变率较高，可发展成为腺癌。MRI 一般不作为阑尾病变的首选检查方法，阑尾绒毛状管状腺瘤在MRI 上表现与CT 相仿，囊壁信号与肠壁类似，且囊壁多光滑，有持续性强化；囊液信号与内容物有关，多为均匀的T1WI 低信号、T2WI 高信号，少数呈不均匀信号，如果腔内脓液积聚，DWI 呈高信号具有特征性，提示化脓性炎症。MRI 对阑尾周围炎症的敏感性更高，而CT 对穿孔引起的肠腔外气泡、钙化更为敏感。本例于阑尾根部可见腔外气体，术中发现有穿孔。

图1 a)CT 平扫所示盆腔右侧病灶（＊），病灶中央为偏囊性成分，壁毛糙，盆腔内未见肿大淋巴结；b)动脉期（箭）与c)静脉期病灶壁可见强化（箭），强化程度接近周围肠壁，且病灶与阑尾分解不清；d)冠状面重组显示病灶（箭）起源于末端结肠，与阑尾（箭头）分界不清，病灶旁可见气体影，下端与膀胱紧贴 图2 病理（40×）。a)HE 染色，阑尾黏膜上皮锯齿状增生；b)免疫组化染色，Ki67（+）

阑尾绒毛状管状腺瘤诊断困难，无论在临床上还是影像上，与无肿瘤的典型阑尾炎鉴别存在一定困难。研究发现，阑尾炎虽有阑尾弥漫性肿胀增粗，但与腺瘤相比阑尾增粗一般不超过1.5 cm，而腺瘤增粗不仅超过1.5 cm，且常表现为局限性增粗；阑尾炎常因粪石导致阑尾腔梗阻扩张，而原发腺瘤的阑尾腔内一般没有粪石、管壁也没有明显钙化，而是由于肿瘤细胞的生长导致阑尾官腔局限性扩张；阑尾绒毛管状腺瘤常无软组织肿块，当肿瘤未累及阑尾及末端回肠时，周围肠壁没有异常表现，而急性阑尾炎部分患者可表现为“箭头征”，即阑尾根部与盲肠交接处肠壁常表现为偏心性增厚［5,6］。此外，阑尾绒毛状管状腺瘤与阑尾黏液性囊腺瘤在影像学表现上具有共同之处，二者都是以阑尾的囊样扩张为主要表现，但后者具有潜在恶性，囊壁可见弧形钙化，部分囊壁可见乳头状突起或壁结节，囊内可见有细线分隔伴。囊内分隔征象对囊腺瘤具有一定的诊断价值。

本病例由于伴急性感染，所以在临床表现上与急性阑尾炎鉴别较困难，但该患者CT 上发现阑尾表现为局限性增粗，囊腔明显扩张（大于1.5 cm），而盲肠及回肠末端肠壁无明显异常表现，与典型的急性阑尾炎存在一定的差别。此例影像上表现为囊样扩张，但囊壁规则无钙化，囊内无分隔，阑尾近端与结肠接触面小，亦可与阑尾黏液性囊腺瘤相鉴别［7］。

影像诊断思维阑尾绒毛状管状腺瘤发病率低，且大部分患者无明显临床症状，肿瘤长期存在患者体内容易发生恶变。因此阑尾肿瘤的术前影像检查非常重要，尤其CT对诊断阑尾疾病灵敏度及准确度都高达90%以上，不仅可改变手术方式（即腹腔镜手术与开腹手术），而且可以选择适当的手术方式（即阑尾切除术与右半结肠切除术）［1,8］。

阑尾的CT 诊断不仅可以发现病灶、定位及定性病灶，而且CT 还能发现肿瘤生长的侵袭性以及肿瘤与周围脏器的关系，还能发现腹部其他脏器以及肠系膜和腹膜后淋巴结是否有转移。以本例来说，在该患者完善腹部CT 检查后，首先发现膀胱右后上方椭圆形囊性病灶；其次对病灶进行定位，虽是膀胱右后上方囊性灶，但仅病灶底部有一部分与膀胱贴近，与膀胱外生型病变并不符合，基本上排除膀胱起源；因为该患者为男性，排除病灶来源于附件的可能；病灶近端囊腔与阑尾似有相通，且该患者既往有阑尾疾病史，故首先考虑为阑尾来源可能大。最后是定性方面，急性阑尾炎往往表现为阑尾的弥漫性肿胀增粗，伴阑尾腔内粪石梗阻，阑尾周围脂肪模糊等征象，慢性阑尾炎同样会出现阑尾增粗、管壁增厚的表现，但通常伴有结石、管腔狭窄等表现，而该患者的病灶却表现为局限性管状扩张，局部囊腔明显扩张大于1.5 cm，因此需要首先考虑阑尾肿瘤性病变伴急性感染。同时该患者影像学检查提示囊壁光整无钙化，囊内未见结节或分隔，腹腔没有肿大淋巴结，邻近肠管未见异常强化，提示该肿瘤没有浸润及转移倾向，属于偏良性肿瘤。术中探查及术后病理均支持影像诊断。

本病例免疫组化提示Ki67（40%+），CEA（+）。研究显示Ki67 可作为评估细胞的增殖能力、判断肿瘤增殖状况、良恶性鉴别等方面的重要指标；CEA 在肠道肿瘤侵袭转移过程中是一个促进因素，其阳性表达率越高，肿瘤侵袭性越高［9,10］。此例病理为阑尾绒毛状管状腺瘤伴中度异型增生，因此该病例仍具备一定的恶变潜能。然而CT 增强检查未能提示，说明在这一方面CT 增强检查仍存在缺陷。

基于CT 的普及，对于临床怀疑有阑尾炎的患者，CT平扫就能判断是否有阑尾炎，是单纯性阑尾炎还是化脓性阑尾炎，是否有阑尾穿孔或局部包块，是否继发于阑尾或回盲部的其他病变，而CT 增强可判断是否存在坏死性阑尾炎，对阑尾肿瘤进行定性。更为重要的是，CT 检查有助于确定治疗方案，譬如位于腹膜后的阑尾就不宜采用腹腔镜手术，又如坏死性阑尾炎和阑尾穿孔就应该立即手术，且宜选择开腹手术等。

总之，阑尾绒毛状管状腺瘤虽为少见病变，但具有典型的影像学表现，当老年患者发现右下腹局限性囊状扩张的病灶，与阑尾关系密切且阑尾与结肠接触面较小，囊壁规则，强化与肠壁类似，囊内无分隔或结石时，要考虑到该病的可能性。同时，在阑尾疾病的诊断过程中，CT 检查能够为阑尾疾病的定位、定性诊断及手术方案的制定提供至关重要的影像依据。