关节镜下自体骨软骨移植治疗股骨负重区软骨缺损的疗效分析

黄福均，王聪聪 ，张益民，王 军，曹学军△

(1.潍坊医学院，山东 潍坊 261041; 2.潍坊市人民医院关节外科二病区，山东 潍坊 261041)

膝关节软骨损伤是一种常见的疾病，可引起膝关节疼痛、活动受限等情况[1]。而膝关节软骨损伤的治疗方法目前包括微骨折技术、自体骨软骨移植技术、软骨移植技术、关节腔内注射富血小板血浆等[2]。在关节镜下行自体骨软骨块镶嵌式移植技术，可以在小切口下直视相关病损，并以解剖形式重塑软骨，所移植骨软骨块的骨质以镶嵌式植入病损处，软骨边缘与原软骨边缘紧密相接，有利于移植的骨软骨块成活，是一种安全且见效快的治疗方式[3]。本研究在股骨负重区Outerbridge Ⅳ级[4]软骨损伤的患者中行关节镜下自体骨软骨镶嵌式移植术，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2018年1月至2019年5月在潍坊市人民医院关节外科行膝关节股骨软骨损伤治疗并且获得良好随访的23例患者，其中男11例，女12例。年龄22～42岁，平均(30.2±6.7)岁，平均损伤面积(1.9±0.8)cm2。其中20例患者为创伤所致(楼梯及平地摔伤12例，扭伤6例，车祸伤2例)；3例患者无明显创伤，考虑为退行性改变。所有患者均为保守治疗效果不佳者，且均为第1次行膝关节手术，Outerbridge分级为Ⅳ级。所有患者术前存在一定程度的损伤。研究均获得患者的知情同意并经潍坊市人民医院医学伦理委员会审核同意。

1.1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)经影像学诊断后，符合膝关节软骨损伤的诊断；(2)关节镜下软骨损伤为Outerbridge分级Ⅳ级；(3)经药物、理疗治疗后效果不佳；(4)膝关节股骨负重区软骨损伤面积小于4 cm2。排除标准：(1)多发膝关节软骨损伤的患者，需行人工全膝置换术；(2)既往存在膝关节手术病史患者；(3)心、肺功能严重不全患者；(4)软骨损伤面积过大患者。

1.2方法

1.2.1手术方法 (1)患者取仰卧位，行腰硬联合麻醉，常规关节镜镜检，探查患者软骨损伤是否为Outerbridge Ⅳ级。使用射频及刨刀修理损伤软骨，至软骨边缘光滑无剥脱。明确软骨损伤面积大小。切除损伤及病变软骨、软骨下骨直至正常骨组织后，使用6～8 mm直径钻头钻孔，钻孔深度约为15 mm。若需2个或2个以上骨软骨植入时，钻取孔洞之间应保持2 mm骨桥连接。(2)选取股骨髁非负重区，常选取股骨髁间窝的上、外侧区域。以钝头圆锥及取材管定位，可选取略大于受区钻头的型号，以保证压配。取骨软骨块时应注意始终使取材筒完全垂直于软骨面，定位完成后，取出钝头圆锥，放置砧棒，轻轻锤击砧棒至15 mm后，缓慢旋转“T”形把手两圈后取出供区骨软骨块。取多个骨软骨块时应注意两块之间应存在1～2 mm的骨桥相连。(3)植入骨软骨块时，可将骨软骨块自套管内轻推出2 mm以调整对线，使其与软骨面垂直进入受区。通过套筒把骨软骨移植块垂直骨洞将其慢慢推入，可轻轻敲击使骨软骨移植块完整无间隙镶嵌于骨洞内，软骨面与关节面相平，移植骨软骨块应覆盖70%以上的受区面积。

1.2.2术后康复 术后2周内，患者每天使用关节恢复器(CPM)1～2 h。术后2～4周患者若无膝关节疼痛及膝关节异响可在床上行膝关节屈伸锻炼及直腿抬高等肌力训练。患者4周后不负重下地，并逐渐增加负重，12周内达到完全负重。患者若无膝关节肿胀及疼痛，3个月后可行基本的生活运动，1年后可行慢跑、舞蹈等非激烈对抗的体育运动。定期门诊复查。

1.2.3评价指标 术后门诊复查随访评价患者美国特种外科医院(HSS)评分[5]及Lyrsholm膝关节评分量表(LKSS)评分[6]。以LKSS评分评价患者治疗是否有效：效果明显为LKSS评分大于85分；存在一定效果为LKSS评分65～85分；无效为LKSS评分小于65分。

1.2.4随访 术后第1、2、3、6、12、18个月进行随访。

1.3统计学处理 使用SPSS 17.0软件行数据统计分析。 针对手术前后随访HSS、LKSS评分分值分别进行数据检验，考虑数据样本量不大，对总体方差估计困难，故两样本先行Kolmogorov-Smirnov检验观察其正态性分布，根据Kolmogorov-Smirnov检验结果行两配对样本t检验或Wilcoxon符号秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1总体情况 术前磁共振成像辅助诊断影像见图1。术后无一例发生手术感染、血栓等手术并发症患者。23例患者获得良好随访(其中术后12个月时因3例患者更换手机号码无法取得联系，未获取随访数据；术后18个月时3例患者返院复查又重新获取随访数据)，随访时间8～18个月，平均(13.1±4.6)个月。术后6个月复查时，患者CT可见移植的骨软骨柱已与受区骨质融合，见图2。末次随访时，根据LKSS评分评价术后效果，其中效果明显19例，存在一定效果4例，无效0例。

图1 磁共振下股骨髁软骨损伤

可见移植的骨软骨柱已与受区骨质融合(A为供区，B为受区)。

2.2患者手术前后HSS、LKSS评分比较 患者术后末次随访HSS、LKSS评分均明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者术后HSS评分中疼痛、功能单项分值均明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。患者术后LKSS评分中疼痛、肿胀、支持、上楼单项分值均明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 患者手术前后HSS、LKSS评分比较分)

表2 患者术前及术后末次随访HSS评分具体项目分值比较分)

表3 患者术前及术后末次随访LKSS评分具体项目分值比较分)

3 讨 论

目前，多种原因引起的膝关节骨软骨的病变正日益增多，本研究以创伤及退行性改变为主。由于软骨的自我修复能力差[7]，在临床上治疗具有一定的挑战性。如果对于严重的软骨缺损不予处理，那必然将引起相应关节的退行性改变[8]。当前对膝关节软骨损伤主要的手术治疗是微骨折技术和骨软骨移植技术[9]。但微骨折技术诱导生成的并不是透明软骨，而是纤维软骨，其生物力学和机械性能较透明软骨低，从而无法阻止关节软骨的退行性改变，远期疗效差。而骨软骨移植技术中若使用同种异体骨软骨移植，存在一定的免疫排斥和病毒传播风险，故本研究中选择使用自体骨软骨移植技术。

膝关节镜下骨软骨移植技术具有精确、视野清晰、切口小等优点，移植的骨软骨能达到解剖上的复位，所移植的骨块与周围骨块接触密切，软骨层与周围软骨面相平，而且移植的软骨边缘与受区周围的软骨边缘能够紧密相连，这对于自体骨软骨移植的成活及愈合有很大的帮助。本研究患者于手术后第4周开始逐渐负重下地行走，若提前下地负重行走可能会导致骨软骨块微动从而引起移植失败[10]。

本研究患者的平均年龄为(30.2±6.7)岁。年轻患者的软骨及软骨下骨质量较老年患者质量更好，在关节镜下行损伤软骨清理时，使用刨刀及射频刀可以较为锐利、干净地将损伤软骨边界进行清理；而在老年患者中，多是由于退行性改变引起的软骨损伤，在清理损伤软骨时要更为困难，所移植骨软骨块质量较差[11-12]。研究显示，该手术对于年龄小于40周岁的患者效果较明显，对于创伤性损伤的效果将更佳[13-14]。

本研究结果显示，患者术前及术后随访膝关节HSS评分及LKSS评分均存在差异。术后患者的膝关节功能及疼痛情况较术前明显减轻。在HSS评分中，术前及术后随访疼痛、功能单项评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05);在LKSS评分中，术前及术后随访疼痛、肿胀、支持、上楼单项评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明该手术对于软骨损伤患者效果明显，在改善疼痛方面尤为显著。膝关节软骨损伤后产生的疼痛，主要来自两个方面[15-16]:(1)膝关节内的软骨下骨、骨膜、滑膜、韧带和关节囊存在的C类神经纤维感受器在机械性刺激与化学性刺激下引发的慢性疼痛；(2)炎症细胞因子所诱导的炎性疼痛。故而单纯使用 环氧化酶2抑制剂可以缓解一部分膝关节软骨损伤的疼痛情况。但是由于膝关节软骨下骨与关节软骨之间微动引起的机械性刺激，以及关节液渗入软骨下骨导致的化学性刺激的存在，致使C类神经纤维传导伤害性信息，从而引起慢性疼痛难以缓解[17]。而通过该项研究，提示关节镜下骨软骨移植可以有效地缓解患者因神经病理性引起的疼痛。

综上所述，关节镜下自体骨软骨镶嵌式移植治疗股骨软骨损伤，对于股骨髁损伤范围较小且损伤级别达Ⅳ级软骨损伤的年轻患者效果较佳。且该手术是一种安全性高、临床效果较好的临床治疗方法。然而，镜下移植后的骨软骨块长期存活情况及解剖重建维持情况还需要临床更加长期的随访及更多的相关基础性研究验证。