电针联合右美托咪定对骨科老年患者术中应激的影响研究*

严兆霞 周正清 陈轶菁 沈华 陈瑜 许华

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院麻醉科 上海200437）

由于自身生理机能退变，老年患者围术期抗应激能力下降，手术中血压、血糖、体温等极易发生剧烈波动，这不但会增加手术风险，还会引起患者术后认知功能恢复延迟、慢性疼痛、免疫力下降等并发症发生率相应增加，影响老年患者的快速康复。 如何提高老年患者围术期抗应激能力，提高手术安全性、加快术后恢复，是老年化社会中麻醉和手术外科共同面对的挑战。 研究发现右美托咪定（Dex）在围术期应用可以对神经系统、 心肺组织及肝肾功能等发挥一定的保护作用，但在老年患者中应用时，极易发生心动过缓、低血压等不良反应[1]。 另有研究显示，电针刺激百会、合谷穴可改善脑血流的灌注与代谢，在手术麻醉结束后有利于中枢神经细胞功能从麻醉状态中恢复[2]，同时，电针刺激对心率具有双向调节作用，可以使较快或较慢的心率恢复正常。本研究观察电针百会、 合谷穴联合右美托咪定对老年骨科手术患者术中循环系统指标、血糖水平及术后认知、疼痛等的影响。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取择期全麻下行下肢骨折手术老年患者56 例为研究对象。 患者年龄65～80 岁，性别不限，体质量50～75 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级，术前无认知功能障碍。 采用随机数字法将患者随机分为单纯全麻组、电针复合全麻组（简称复合电针组）、右美托咪定复合全麻组（简称复合右美组）及电针联合右美托咪定复合全麻组（简称针药复合组），各14 例。 四组患者性别、年龄、体质量、术前血红蛋白（Hb）水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属对研究内容知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食禁饮。入手术室后吸氧并开放外周静脉通路，连接监护仪，监测心电图（EKG）、心率（HR）、经皮血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）、脑电双频指数（BIS）。局麻下行桡动脉穿刺置管术后监测动脉压（MAP），行右颈内静脉穿刺置管术后监测中心静脉压（CVP）。 麻醉诱导：单纯全麻组，静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，静脉泵注丙泊酚3 μg/ml。 气管插管成功后，接麻醉机行机械通气，术中呼吸参数设置为潮气量（VT）8～10 ml/kg，呼吸频率（RR）10～12 次/min，氧流量1 L/min，吸入氧浓度100%，维持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。复合电针组，取患者双侧合谷、百会穴，进针得气后接G6805-2 型电针仪，峰电流5 mA，通电刺激至术毕，刺激波型为疏密波，疏波频率4 Hz，密波频率20 Hz，刺激25 min 后开始全麻诱导，麻醉诱导同对照组。 复合右美组，麻醉诱导前以0.5 μg/kg 的剂量泵入盐酸右美托咪定， 以0.9% 氯化钠稀释至4 μg/ml，泵注时间设置为15 min，泵注完成后行静脉麻醉诱导，方式与单纯全麻组相同。 针药复合组，取患者双侧合谷、百会穴，进针得气后接电针仪，通电刺激至术毕。 波型为疏密波，疏波频率4 Hz，密波频率20 Hz，峰电流5 mA。 刺激10 min 后微量泵泵入

0.5 μg/kg 的盐酸右美托咪定（以0.9% 氯化钠稀释至4 μg/ml），泵注时间设置为15 min，泵注完成后行静脉麻醉诱导，方式与单纯全麻组相同。 麻醉维持：靶控输注（TCI）泵输注丙泊酚，血浆靶控浓度2.0～2.5 μg/ml，间断注入舒芬太尼0.15～0.25 μg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。BIS 值维持在40～50。手术结束前15 min 停止麻醉，待自主呼吸恢复，呼吸频率＞12 次，VT＞400 ml， 脱机SpO2维持在＞92%，BIS 值＞70 时，呼之能睁眼，拔管，复苏室复苏1 h后无特殊情况送回病房。

1.3 观察指标 四组患者分别于术前（T0）、术后1h（T5）、术后1 d（T6）、术后3 d（T7），进行问卷测定，记录简易智力检查评分（MMSE）、疼痛视觉模拟评分（VAS）；采集血样标本，记录血糖值。 于插管前（T1）、插管即刻（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后1 h（T4）记录监测指标：HR、MAP；记录术毕意识恢复时间、呼吸恢复时间及住院天数； 对比四组血管活性药物使用情况及不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS21.0 统计学软件。 计量资料用（±s）表示，各组比较采用单因素方差分析； 不同时间点多组间比较采用重复测量方差分析；两两比较采用t检验。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组HR 及MAP 比较 插管即刻， 复合右美组HR 及MAP 为四组中最低（P＜0.05）；拔管即刻，单纯全麻组HR 及MAP 为四组中最高（P＜0.05），复合右美组MAP 为四组中最低（P＜0.05）；针药复合组HR 及MAP 波动最小， 循环系统指标最稳定（P＞0.05）。 见表1～表2。

表1 四组各时间点MAP 比较（mm Hg，±s）

表1 四组各时间点MAP 比较（mm Hg，±s）

注：与T1 时间点相比，▲P＜0.05，★P＞0.05；与复合右美组相比，△P＜0.05。

组别 n T1 T2 T3 T4单纯全麻组复合电针组复合右美组针药复合组14 14 14 14 97.57±8.11 104.14±10.07 99.43±7.39 101.00±7.73 106.14±8.90▲△107.29±9.12△95.00±7.30 97.79±6.12★106.50±12.50▲△105.79±7.29△96.71±6.53 97.79±5.24★97.71±7.26 100.07±7.88 99.29±6.17 96.43±4.94★

表2 四组各时间点HR 比较（次/min，±s）

表2 四组各时间点HR 比较（次/min，±s）

注：与复合右美组相比，▲P＜0.05，★P＞0.05；与单纯全麻组相比，△P＜0.05。

组别 n T1 T2 T3 T4单纯全麻组复合电针组复合右美组针药复合组14 14 14 14 72.85±9.28 72.85±5.50 73.78±8.79 74.93±10.15 76.14±6.70▲76.71±6.06▲69.71±7.54 72.71±7.68★76.86±5.20 70.21±5.52△70.43±4.96△71.29±4.98★△73.07±6.55 74.86±7.53 72.07±4.23 71.29±6.60★

2.2 四组血糖水平比较 与术前相比， 术后1 h 单纯全麻组、 复合电针组、 复合右美组血糖均升高（P＜0.05）； 术后1 d， 复合右美组血糖升高（P＜0.05）；术后1 h 及术后1 d，针药复合组血糖值为四组中最低（P＜0.05）。 见表3。

表3 四组各时间点血糖水平比较（mmol/L，±s）

表3 四组各时间点血糖水平比较（mmol/L，±s）

注：与T0 时间点相比，▲P＜0.05；与针药复合组相比，△P＜0.05。

组别 n T0 T5 T6 T7单纯全麻组复合电针组复合右美组针药复合组14 14 14 14 7.06±0.82 7.03±1.24 6.76±1.39 6.96±0.47 8.34±1.09▲△8.20±1.52▲△8.07±1.20▲△6.65±1.23 7.88±1.16△7.60±1.60△8.05±1.13▲△6.91±1.51 6.86±1.55 7.12±1.65 6.99±1.24 6.34±1.26

2.3 四组术后MMSE 评分比较 相较于术前，四组术后1 h、 术后1 d MMSE 评分均有所下降（P＜0.05）。 针药复合组术后1 h、术后1 d MMSE 评分高于单纯全麻组（P＜0.05）。 见表4。

表4 四组不同时间点MMSE 评分比较（分，±s）

表4 四组不同时间点MMSE 评分比较（分，±s）

注：与T0 时间点相比，▲P＜0.05；与单纯全麻组相比，△P＜0.05。

组别 n T0 T5 T6 T7单纯全麻组复合电针组复合右美组针药复合组14 14 14 14 27.86±1.10 27.86±1.35 28.07±1.07 28.00±1.17 22.71±2.84▲23.93±2.50▲24.14±2.48▲25.07±1.44▲△22.86±2.07▲24.93±1.59▲△25.00±1.92▲△25.07±1.54▲△27.07±1.14 26.71±1.38 26.71±0.99 27.57±0.85

2.4 四组术后恢复情况比较 针药复合组术后意识恢复时间最短（P＜0.05）；四组术后呼吸恢复时间和住院天数比较，无显著性差异（P＞0.05）。 见表5。

表5 四组术后恢复情况比较（±s）

表5 四组术后恢复情况比较（±s）

注：与单纯全麻组、复合电针组、复合右美组比较，△P＜0.05。

组别 n 意识恢复时间（min）呼吸恢复时间（min）术后住院天数（d）单纯全麻组复合电针组复合右美组针药复合组14 14 14 14 9.53±2.48 9.21±1.84 9.06±2.17 7.42±1.53△9.21±2.17 9.13±1.56 8.91±1.82 9.03±1.41 11.58±2.13 10.63±2.51 10.28±1.76 10.47±1.23

2.5 四组疼痛评分比较 术前四组VAS 评分比较，无显著性差异（P＞0.05）；术后1 h、1 d 和3 d，四组患者VAS 评分均较T0 时间点明显下降（P＜0.05）； 针药复合组术后3 d VAS 评分低于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表6。

表6 四组VAS 评分比较（分，±s）

表6 四组VAS 评分比较（分，±s）

注：与同组T0 相比，▲P＜0.05；与单纯全麻组、复合电针组、复合右美组同时间点比较，△P＜0.05。

组别 n T0 T5 T6 T7单纯全麻组复合电针组复合右美组针药复合组14 14 14 14 7.71±0.91 8.00±0.78 7.21±1.12 7.50±0.76 3.71±0.73▲3.86±0.95▲3.50±0.94▲3.29±0.73▲4.43±0.85▲4.29±1.07▲4.36±0.93▲4.50±0.85▲3.86±0.77▲3.50±0.52▲3.14±0.66▲2.21±0.70▲△

2.6 四组不良反应发生情况及心血管活性药物使用情况比较 四组患者均无心血管不良事件发生。四组心血管活性药物使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表7。

表7 四组心血管活性药物使用情况比较（例）

3 讨论

患者术前的焦虑、术中麻醉和手术刺激均可使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋而产生大量神经内分泌物质，引起血流动力学的急剧变化[3]。 右美托咪定激动α2AR，在临床上能够产生麻醉、镇痛及抗交感作用，减少去甲肾上腺素释放，产生催眠作用[4]，并使下行的伤害感受性抑制通路激活[5]。 同时，右美托咪定亦能导致血管运动中枢被抑制， 从而降低外周血管的交感神经紧张性或增高外周迷走神经紧张性，产生低血压、心动过缓不良反应[1]。 针灸的双向调节作用是针灸的特殊治疗作用之一[6]。 动物研究发现， 大鼠快速性心律失常和缓慢性心律失常模型c-fos 阳性细胞表达数均增高。这提示大鼠的心律失常与c-fos 阳性细胞表达数增高相关。电针内关穴可使心律失常大鼠NTS 中的c-fos 阳性细胞数减少，提示电针内关穴可能有拮抗因心律失常带来的伤害性传入信息对于NTS 内神经元激活的作用。针刺内关穴可能通过“穴位针刺刺激-信号传入-孤束核整合-高位中枢调控-下行投射系统-调节心律”这一途径对心律失常进行双向调节[7]。 从解剖结构来看， 合谷穴的传入N 元节段主要分布在颈5 至颈8脊神经节和脊髓节段， 而此处正好与颈动脉窦压力感受器相互重叠。 针药复合麻醉对手术和麻醉刺激反应具有保护性抑制作用，抑制儿茶酚胺反应，使血循环趋于稳定， 且可减少术中心血管活性药物的使用量。

创伤、 手术和麻醉的刺激使得机体内环境的平衡被打破，引起一系列应激反应，其中创伤后应激性高血糖在临床上十分常见[8]。 研究表明右美托咪定能激动α2AR， 通过抑制交感神经使迷走神经的活动加强， 从而使血浆中儿茶酚胺浓度呈剂量依赖性降低， 并通过该方式减轻患者在应激状态下的血糖波动。 针刺能作用于胰岛β 细胞的葡萄糖受体，改善胰岛素抵抗， 提高对血糖浓度变化的敏感性来维持血糖的稳定，降低高血糖患者的血栓长度、血小板凝集率和纤维蛋白原的含量， 减轻对心血管内皮细胞的损害。 本研究显示针药复合麻醉对机体的应激状态抑制更为理想，使围术期血糖更为稳定。

越来越多的研究表明手术创伤可使机体天然免疫系统激活。 该过程是通过激活外周免疫细胞释放细胞因子， 从而使得相关免疫信息通过血脑屏障传入大脑，引起大脑中与免疫相关的细胞活化，激活小胶质细胞，释放致炎因子。炎症介质作用于海马神经元，最终导致认知功能受损[9]。 而炎症及免疫系统的过度激活在临床上可表现出认知功能下降[10]。 手术后认知功能障碍（POCD）属于中医学“健忘、痴呆”等范畴，病位在心脑，故治法为通络启闭、醒神开窍。研究表明，电针刺激可减少活化的小胶质细胞量，并增加海马区静止小胶质细胞。另外，电针刺激能够促进脑源性神经营养因子（BDNF）的mRNA 和蛋白表达[11]，即电针刺激对认知功能的保护作用与小胶质细胞在海马的调节和上调BDNF 相关联。 而手术创伤会抑制未成熟神经元的产生，但不会造成神经干细胞的损失。 刺激合谷、百会穴可通过改善脑的血液灌注与脑代谢功能，从而增加脑血流量，改善脑组织微循环，还可以通过抑制NF-κB 信号通路， 下调致炎因子如TNF、IL-6和COX-2 的表达，从而有利于中枢神经细胞功能的恢复[11]。

综上所述，电针合谷、百会穴与右美托咪定联合应用能使老年患者术中循环系统、围术期血糖更稳定，能够减少老年患者术后认知功能障碍发生率，降低老年患者围术期应激反应，促进患者康复。