宫颈髓系肉瘤1例报道及文献复习

王蛟，杨清

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

血液系统恶性肿瘤可以表现为髓外软组织肿块，髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是其罕见的临床表现之一，是指在骨髓有或无病变的情况下不成熟的髓细胞在髓外形成肿瘤。粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）为其最常见的病理类型。发生于宫颈的MS临床罕见，现报道1例我院确诊的宫颈MS，并对近10年国内外相关文献复习分析，以期提高对该病的认识，为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料

患者49岁，孕2产1，以“阴道不规则流血2个月”为主诉就诊。查体未见明显异常。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道内少量白色分泌物。宫颈肥大，质硬，直径约8 cm，阴道穹窿消失，接触性出血（+）。子宫增大，活动可，无压痛，双附件区未及异常。三合诊：双侧主骶韧带无增厚。当地医院彩超示宫颈见大小7.7 cm ×6.6 cm低回声肿物，血流丰富，阴道镜活检经我院病理会诊示宫颈间质弥漫浸润小细胞，免疫组化：CK（-），P63（-），CD20（-），CD3（-），CD43（+），髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（-），诊断为宫颈MS。进一步于北京协和医院会诊，结果为（宫颈）GS。我院腹部CT示宫颈占位，大小约8.8 cm×7.4 cm（图1A），胸部CT及血常规未见异常。建议患者完善骨穿明确有无骨髓病变，患者拒绝。因肿瘤病理类型特殊且较大，决定予化疗后再行手术治疗，除外化疗禁忌后，行宫颈局部今又生联合博来霉素注射，静脉应用DA方案（柔红霉素第1～3天，阿糖胞苷第1～7天）化疗2个周期，复查CT示病灶较前略缩小（图1B）。后行经腹广泛性子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后病理回报：（宫颈）MS；萎缩性子宫内膜；阴道断端、子宫旁及子宫动脉未见癌；各组淋巴结反应性增生，免疫组化：CK（-），CD20（-），CD3（-），TdT（局 灶+），MPO（+），CD34（-），CD68（+），Ki-67（+＞50%）。术后予DA方案化疗3个周期，过程顺利。术后5个月及8个月返院复查，全腹及胸部CT未见复发转移，肿瘤标志物及血常规正常，仍拒绝骨穿。术后10个月患者偶然间摸到左乳肿块，行乳腺超声示左乳腺相当于2～3点钟之间腺体回声不均，范围约4.0 cm×1.6 cm，内见1.7 cm×1.5 cm低回声区；右乳腺相当于10点钟距乳头4.8 cm腺体回声不均，范围约2.2 cm×1.4 cm。遂行乳腺肿物切除术，病理为（双侧乳腺）MS。患者于当地医院行骨穿，结果未见异常。术后11个月再次至我院复诊，发现阴道及外阴处肿瘤，遂于天津血液病医院行阿糖胞苷+依托泊苷方案化疗5 d，化疗后肿物增大，遂行外阴及阴道肿物切除术，病理为（阴道、双侧小阴唇）MS。因自觉化疗无效，拒绝进一步治疗，确诊后22个月病逝。

1.2 研究方法

回顾性分析上述患者的临床病理资料，同时查找近10年国内外文献报道的宫颈GS患者的临床病理资料、治疗方案及预后情况，结合本例进行讨论。

2 结果

2.1 本例患者影像学及病理组织表现

治疗前腹部CT示宫颈8.8 cm×7.4 cm占位，化疗2个周期后复查CT示病灶较前略缩小，大小约为7.6 cm×5.8 cm。后行经腹广泛性子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，大体标本可见宫颈部实性细腻、浸润全层的绿色病灶，光镜下见瘤细胞核中等大小，核形不规则，核分裂易见。见图1。

2.2 近10年文献报道的宫颈GS患者资料

图1 本例患者的CT、病理组织学大体及光学显微镜下图像

结合本例并复习文献，共找到资料齐全病例27例。发病年龄为23～66岁，平均（40.2±10.4）岁。妇科查体以宫颈肿块为主要表现，共21例描述了病灶大小，病灶最大径1.2～11 cm，平均5.7 cm，≥4 cm者17例（81.0%）。23例（85.2%）表现为阴道出血，4例无临床症状。21例为原发性GS（77.8%）。共24例行全身化疗，其中10例同时行手术治疗（广泛性子宫切除术或全子宫切除术），5例同时行放疗。随访时间为1～137个月，中位时间为8个月，至随访结束，共17例患者生存，10例死亡。见表1。27例患者的主要免疫组化标志物的阳性率分别为MPO（25/25，100.0%），CD68（7/10，70.0%），溶菌酶（8/9，88.9%），CD43（15/15，100.0%），CD117（11/15，73.3%），CD34（9/16，56.3%），CD15（3/9，33.3%），CD99（5/7，71.4%），CD20（0/17，0.0%），CD3（0/18，0.0%）。

3 讨论

MS曾被称为“绿色瘤”“GS”等，2001年WHO淋巴造血系统肿瘤分类中将其命名为MS，并于2008年将其归类为急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia，AML）的一个亚型。MS约占AML患者的2.5%～9.11%［24］，其常见发生部位为皮肤、骨及淋巴结，内脏软组织［25］。继发或与血液病同时发生的MS称为白血病性MS。仅表现为局部孤立性肿块、无血液病证据，且在确诊后30 d内未发展为AML的MS为原发或孤立性髓系肉瘤（isolated myeloid sarcoma，IMS），此类患者往往在MS发生数周、数月甚至数年后，出现AML。本研究中27例患者平均发病年龄40.2岁，85.2%表现为阴道出血，仅6例为白血病性GS。妇科查体可见增粗的宫颈，表面光滑或菜花样，大部分呈灰白色，少数典型病例成绿色，系因肿瘤细胞内含有较多MPO，暴露于空气中易被氧化所致。

诊断需结合病史、查体、影像及组织学检查等。对于已明确血液病史的患者，如发生髓外肿块，容易想到MS，但IMS的诊断常较困难。本文报道的1例属于IMS。GS由原始粒细胞、中性粒细胞和粒系前体细胞组成。镜下表现有时与淋巴瘤类似。免疫组化对MS的诊断及鉴别诊断具有重要意义，常见的免疫组化标志物有：CD68/KP1、MPO、CD117、CD99、CD68/PG-M1、溶菌酶、CD34、TdT、CD56和CD30等［26］。其中，MPO被认为是MS的特异性标志，但与肿瘤分化程度有关，分化低可阴性。同时，作为T和B细胞的标志，若CD20和CD3阴性，可进一步与淋巴瘤鉴别。CT、MR对MS的诊断均有一定价值，PET-CT对于MS的早期发现及肿瘤负荷评估具有重要价值［25］。此外，部分患者存在细胞遗传学异常及基因突变［27-28］。

表1 2009年至2019年文献报道的宫颈GS患者资料

目前MS的治疗方法主要包括全身化疗、局部治疗、造血干细胞移植、分子靶向及免疫治疗［29］，尚无统一规范。LEE等［30］指出早期采用多模式方法进行正确、快速诊断并开始强化联合治疗可能是降低IMS随后发展为AML风险的最佳策略。虽然对IMS的治疗没有一致意见，但几乎总是采用AML诱导方案治疗，即蒽环类联合阿糖胞苷为基础的化疗。本文共24例行全身化疗，部分患者同时联合手术或放疗等其他治疗。此外，文献报道异基因造血干细胞移植是MS获得长期生存的重要手段之一，回顾性研究［28］显示出良好的治疗结果，甚至鼓励首次诱导缓解后行同种异体骨髓移植。宫颈MS预后差，至随访结束，仅63.0%的患者生存，死亡患者中80%于发病2年内死亡。本文报道病例经化疗及手术等获得了22个月的生存期，但遗憾的是，并未行细胞遗传学分析及骨髓移植治疗。

综上，宫颈MS是罕见的发生于女性生殖系统的血液系统恶性肿瘤，虽然其为局部病灶，但被视为全身疾病的局部表现，其治疗不同于宫颈鳞癌的手术或放疗，而是以全身化疗为主。由于临床少见，对其治疗、预后的认识尚浅，仍有待进一步研究。