CHA2DS2-VASc评分对ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI术后发生无复流和长期预后的预测价值

2021-05-18张嵚垚胡美荣孙佳莹马淑梅

中国医科大学学报 2021年4期

张嵚垚，胡美荣，孙佳莹，马淑梅

（中国医科大学附属盛京医院 1.心血管内科；2.心功能科，沈阳 110004）

目前ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者最有效的治疗策略仍是直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），尽快恢复罪犯血管的血流灌注挽救坏死的心肌至关重要。然而，术后的并发症尤其是无复流降低了治疗效果，严重影响患者的预后［1］。有研究［2］表明约5%～10%患者术后会出现无复流现象，寻找一个能够对STEMI患者发生无复流和预后进行危险分层的指标至关重要。CHA2DS2-VASc评分广泛应用于评估非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险［3］，其包括充血性心力衰竭、高血压、年龄，、卒中或短暂性脑缺血发作、女性、糖尿病和周围血管疾病。评分的组成与动脉粥样硬化、血管痉挛和微血管功能障碍有关，这与无复流和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的危险因素相重叠［4］。本研究拟探讨CHA2DS2-VASc评分对STEMI患者直接PCI术后发生无复流现象和长期预后的预测作用。

1 材料与方法

1.1 研究对象

连续纳入2017年1月至2018年12月于中国医科大学附属盛京医院行直接PCI治疗的402例STEMI患者。纳入标准：符合STEMI诊断，参照2015年急性STEMI诊断和治疗指南［5］。排除标准：心源性休克、严重肝功能和肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病、全身免疫性疾病、发病时间＞24 h。本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

患者入院后立即抽取静脉血送至我院检验科完善血常规、肝肾功能、肌钙蛋白Ⅰ、氨基末端脑钠肽前体等指标的化验。所有PCI手术均由高年资的医师按照标准方法执行，影像记录速度为30帧/s。由2名对本研究不知情的高年资医生采用心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级判断血流灌注程度。

1.3 TIMI血流分级标准

0级，造影剂无法通过血管闭塞处；1级，少量造影剂可通过病变处但不能充盈远端血管；2级，造影剂可以充盈远端血管但速度较慢；3级，造影剂可以快速、完全地填充远端血管。无复流现象定义为PCI开通罪犯血管后排除冠状动脉痉挛、血管夹层和血栓栓塞的情况下，TIMI血流分级仍≤2级［6］。

1.4 随访

所有纳入患者均采用电话随访方法，所有患者均于2019年12月完成随访，记录MACE事件包括全因死亡、心肌缺血导致的再次血运重建和心力衰竭，中位随访时间为22（16～28）个月。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 22.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（百分数）表示，组间比较采用χ2检验。接受者操作特征（reciver operating characteristic，ROC）曲线分析确定CHA2DS2-VASc评分对于无复流现象和长期MACE的预测能力和最佳截断值。组间生存分析采用 Kaplan-Meier 生存曲线法，生存率比较采用log-rank 检验。Logistic回归分析直接PCI术后发生无复流现象的独立危险因素，Cox比例风险模型评价 CHA2DS2-VASc评分对于患者预后的影响。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 最佳截断值

ROC曲线分析结果显示，CHA2DS2-VASc评分预测STEMI患者直接PCI术后长期预后的最佳截断值为CHA2DS2-VASc ≥3［曲线下面积（area under the curve，AUC）=0.723，95%CI：0.656～0.791，P＜0.001］，敏感度为70.3%，特异度为87.3%。根据最佳截断值将402例患者分为CHA2DS2-VASc＜3组和CHA2DS2-VASc ≥3组，见图1A。

2.2 2组基线资料比较

CHA2DS2-VASc ≥3组患者年龄更大，女性更多，合并糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作和外周血管疾病的比例更高，舒张压和killip心功能分级更高，更易发生无复流。2组充血性心力衰竭史、收缩压和心率无统计学差异。CHA2DS2-VASc ≥3组患者的糖化血红蛋白和氨基末端脑钠肽前体更高，而CHA2DS2-VASc＜3组患者肾小球滤过率估计值、中性粒细胞计数和血红蛋白值更高，见表1。

2.3 PCI

图1 CHA2DS2-VASc评分对于长期随访发生MACE和PCI术后无复流现象的ROC曲线Fig.1 ROC curve of CHA2DS2-VASc score for MACE during long-term follow-up and for the no-reflow phenomenon

表1 2组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline characters between the two groups of patients

2组冠状动脉造影情况比较，CHA2DS2-VASc ≥3组患者病变支数更多，术中更多使用替罗非班、血栓抽吸和球囊反搏，然而使用支架的平均直径要小于CHA2DS2-VASc＜3组。2组患者罪犯血管的分布情况和初始血流的TIMI分级无统计学差异，见表2。

2.4 无复流现象

ROC曲线结果显示，AUC为0.648（95%CI：0.578～0.718，P＜ 0.001），最佳截断值为CHA2DS2-VASc≥2，此时的敏感度为71.8%，特异度为53.7%（图1B）。多因素分析结果显示，CHA2DS2-VASc ≥3（OR=2.27，95%CI：1.307～3.960，P=0.004）和肾小球滤过率估计值（OR=0.99，95%CI：0.98～1.00，P=0.042）为无复流的独立预测因子，见表3。

2.5 主要不良心血管事件

2组患者经中位随访时间22（16～28）个月的随访后所发生的不良事件如表4所示。在MACE、心力衰竭和全因死亡发生率方面2组有统计学差异，但2组在再次血运重建方面并无统计学差异。Kaplan-Meier生存分析结果显示，评分高值组患者发生MACE、心力衰竭和全因死亡的风险远高于评分低值组（P均＜ 0.001，图2A、2B、2C），而2组患者再次血运重建风险却无统计学差异（P=0.343，图2D）。多因素Cox回归分析结果显示，血红蛋白、肾小球滤过率估计值、killip分级和CHA2DS2-VASc ≥3均是发生MACE的独立预测因子，见表5。

表2 2组患者冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗特点Tab.2 Characteristics of coronary angiography and PCI in the two groups of patients

表3 无复流现象独立预测因子的logistic回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of independent predictors of the no-reflow phenomenon

3 讨论

无复流现象是直接PCI术后的严重并发症之一，研究［7］表明无复流的发生可加重心肌缺血、扩大心肌梗死面积，增加心力衰竭的发生，是近期和远期不良预后的预测因子。目前无复流的病理生理机制尚未完全清楚，但认为与缺血-再灌注损伤、远端血管栓塞、微血管的结构与功能改变和神经功能紊乱等有关［8］。1项研究连续纳入428例非ST段抬高型心肌梗死患者，无复流组患者CHA2DS2-VASc评分要明显高于正常血流组，高CHA2DS2-VASc评分是无复流的独立预测因子，且最佳截断值为3时，敏感度为80.9%，特异度为74.6%［9］。MIRBOLOUK等［10］研究发现CHA2DS2-VASc评分可以独立预测无复流现象，且CHA2DS2-VASc ≥2时敏感度为88%，特异度为67%。本研究同样发现CHA2DS2-VASc评分是无复流的独立预测因子但最佳截断值却为CHA2DS2-VASc ≥3，敏感度为71.8%，特异度为53.7%。研究结果的不同可能由于本研究纳入的患者为亚洲人而MIRBOLOUK等［10］的研究多为欧美人。

既往有大量研究［11-13］表明CHA2DS2-VASc评分中的每个组成部分均对急性冠状动脉综合征患者预后有影响。PENG等［12］研究发现在院期间和远期的MACE发生随着CHA2DS2-VASc评分的增长而增长，并且CHA2DS2-VASc评分对于MACE具有独立预测价值。BOZBAY等［14］发现CHA2DS2-VASc评分高值组患者在院期间和长期死亡率更高。通过ROC曲线发现最佳截断值为CHA2DS2-VASc＞2（AUC=0.821，95%CI：0.76～0.89，P＜ 0.001），敏感度为 61.1%，特异度为82.8%。本研究同样证实CHA2DS2-VASc ≥3是预测MACE的最佳截断值且敏感度为70.3%，特异度为87.3%。Kaplan-Meier生存分析结果显示，CHA2DS2-VASc ≥3的STEMI患者发生全因死亡和心力衰竭的可能性更大，而再次血运重建发生率2组并无统计学差异。提示CHA2DS2-VASc评分可能更加适合作为STEMI患者直接PCI术后发生全因死亡和心力衰竭的危险分层标准，而对于再次血运重建的发生需要采取其他方法评估。