基于高频次多元互动工具的个案动态管理在房颤华法林用药者中的应用〔1〕

黄冬华，肖莉

(赣州市人民医院，江西 赣州 341000)

心房颤动系常见的心律失常类型，是缺血性脑卒中的独立危险因子，华法林口服是现阶段唯一明确可改善房颤所致栓塞的有效干预方案[1]，但我国房颤患者的华法林安全使用率极不容乐观[2-3]，原因主要为：安全治疗窗的狭窄性、监测化验的频繁性、出血的担忧性、药食影响认知度低下性等[4-5]。王广宁等[6-7]研究指出，正确规范有效的用药自我管理行为有助于降低持续房颤华法林用药者相关并发症发生率，促成其生活质量的提升。常规的持续房颤华法林用药管理多以责任护士的长期定时电话指导为主要形式，具有形式单一、互动有限、单向管理、碎片化教育、信息传递容量过小、频次过低等缺陷。为此，我们尝试采用基于高频次多元互动工具的个案动态管理对房颤华法林用药者施加干预，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2019年6月收治的持续房颤患者80 例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40 例。对照组男22 例，女18 例，年龄(65.36±7.26) 岁。观察组男23 例，女17 例，年龄(65.55±7.13) 岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：持续性房颤时间在7 d以上；血栓形成风险评分≥2 分口服华法林治疗方案；认知沟通精神正常；患者知情同意。排除标准：心功能Ⅳ级；严重肝肾功能不全；严重高血压；6 个月内脑血管病史；华法林过敏。

1.3 实施方法

1.3.1 对照组

对照组接受常规护理。患者华法林口服用药期间每周监测1 次国际标准化比值(INR)，维持INR在1.8～3.0间，连续2 次后改为每4 周监测INR 1 次。将自制的华法林口服治疗知识宣传册发放给患者，结合口头教育开展专项指导，教育内容包括正确用药时间与用药方式、饮食注意事宜、联合用药、出血防范四个项目，强调按计划门诊随访复查INR的重要性，鼓励按时门诊随访，每月1 次电话了解用药与检测情况，做用药指导，观察患者华法林口服用药抗凝治疗达标情况，连续观察6 个月。

1.3.2 观察组

观察组在对照组基础上加用基于高频次多元互动工具的个案动态管理干预。第一，责任护士为所管患者建立个案管理档案，收录一般资料、基础病种、日常用药、饮食喜好、华法林用药方案、历次INR化验结果、INR检测计划表等资料信息。第二，构建由专用微信群、QQ群、华法林病友沙龙、专线咨询电话等多元化互动工具组成的沟通管理体系，责任护士以此为平台实行高频次互动沟通管理方案(见表1)。所有互动活动中所获个人用药信息均记录于个案管理档案之中，形成连续性的动态管理资料。

表1 房颤华法林用药者高频次多元互动个案动态管理方案

1.4 评价方法

第一，自行编制华法林用药认知度评价量表，含用药意义、用药方案、影响药效因素、检测项目及价值、定期检测方案、检测达标值范围、用药不良事件类型、不良事件防范处置八项内容，每项0～10 分，总计0～80 分，分值愈高提示认知度愈高。第二，INR值达标率[8]。INR达标值为1.8～3.0，达标率=达标例次/检测例次×100%。第三，比较两组干预后的华法林不良反应事件发生率，包括服用华法林时的出血事件(鼻、皮肤黏膜、牙龈、消化道、颅内及泌尿系统出血等)与不服用华法林时发生的血栓性卒中事件。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组用药认知度评分比较

干预前两组用药认知度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.2 两组干预后INR达标率与华法林用药不良事件发生率比较

观察组干预后INR达标率显著高于对照组，华法林用药不良事件发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表2 两组干预前后用药认知度评分比较分

表3 两组INR达标率与华法林用药不良事件发生率比较 例(%)

3 讨 论

缺血性脑卒中系房颤患者严重并发症类型，有效抗凝治疗是阻遏房颤患者走向卒中结局的关键环节[9-10]，但华法林应用于房颤抗凝时出血率较其他抗凝用药高，INR值易因药量、合并用药、饮食等而出现频繁波动与大幅波动，需要多次及时检测及正确解读，以指导制订安全有效的用药方案，这些都需要患者高频次地执行检测与复诊活动，故而带来了依从性方面的巨大困难[11]。现阶段我国持续性房颤华法林用药者对相关遵医行为的低依从性严重限制了其用药方面的受益度，增加了用药风险，故对持续房颤华法林用药者提供长期积极用药管理支持至关重要。但在常规的华法林用药延续护理中，单一单向、低频次的电话随访方式与患者高频次、双向互动式的用药护理支持需求间差距甚大，安全有效用药的支持力度与广度有限，故而探讨更具适用性与有效性的持续房颤华法林用药护理模式至关重要。本研究采用基于高频次多元互动工具的个案动态管理对房颤华法林用药者进行干预，以个案管理法为基础，为用药管理对象构建详尽的个人档案，细致全面地收集患者用药管理相关信息，形成连续性的管理档案，构建动态化个体式医疗照护体系。以微信群、QQ群、专线电话、病友沙龙等多元化互动工具实现护患间华法林用药管理的广泛沟通，每日有知识信息发送，每周有日志上传-评价回馈，每月有沙龙分享，随时有专线电话实时指导，实现了专业用药支持的高频次无隙性，可高效性进行疾病知识与用药知识的输出回馈教育，及时完成患者个体化疾病管理与用药困惑方面的释疑任务。与常规定期单一电话指导相比，沟通频次更多，教育信息传递量更大，互动性更强，形式更新颖，更具吸引力，患者接受度更高，可切实提高持续房颤华法林用药者的用药认知度。

本研究中，观察组干预后INR达标率显著高于对照组，华法林用药不良事件发生率显著低于对照组。这是因为基于高频次多元互动工具个案管理的应用，集个案管理、动态化管理、多元化管理、互动式管理等多种积极管理模式的优势为一体[12-15]，与常规式单一电话指导管理相比，更符合持续房颤华法林用药者安全用药实际管理需求，有助于责任护士及时适时地开展INR检测预提醒、当日提醒、检测执行行为的及时追踪等护理活动，及时发现与协助解决影响持续房颤华法林用药者INR检测依从性的各类问题，提高INR检测依从性。督导患者寻求检测结果的及时解读，依据结果适时完成华法林用药量的合理调整，为INR达标率的上升奠定可靠基础，持续维持抗凝用药于稳态效应，降低抗凝不足/抗凝过度风险，进而降低出血及血栓性脑卒中等华法林用药不良事件发生率。