橄榄油标记对甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术和颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的预防作用

代立媛，吴俊福，张 旭，杜 伟，张松涛，刘善廷，罗瑞华

(河南省肿瘤医院头颈甲状腺外科，河南 郑州 450003 )

乳糜漏是颈部淋巴结清扫术后的严重并发症，多发生在左侧颈部淋巴结清扫术后，偶有出现于右侧颈部淋巴结清扫术后[1]。尽管乳糜漏发病率较低，但如果不能及时减少漏出，大量液体的流失会导致患者出现血容量减少、低蛋白血症、电解质紊乱、淋巴细胞减少等，持续大量的漏出可能会伴发严重的感染及代谢紊乱，危及患者生命[2]。因此，提高胸导管及其分支的辨识度，避免其损伤或损伤后能即刻发现并结扎处理是预防乳糜漏的关键。有研究显示，脂类和乳类制剂在胸部手术中的应用对辨识胸导管、预防乳糜胸具有显著作用[3-4]。本研究旨在探讨甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术和颈部淋巴结清扫术前口服橄榄油对术后乳糜漏的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月至2019年12月河南省肿瘤医院头颈甲状腺外科收治的甲状腺癌患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合甲状腺癌诊断标准[5]，并经病理学检查确诊；(2)术前穿刺或术中冰冻病理诊断为颈部淋巴结转移；(3)术前未进行放射治疗、化学治疗；(4)患者均行甲状腺癌根治术和左侧颈部淋巴结清扫术。排除标准：(1)患有严重的心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病、低蛋白血症；(2)术中及术后住院期间死亡。本研究共纳入甲状腺癌患者2 627例，根据术前是否口服橄榄油将患者分为观察组和对照组。观察组1 348例，男410例，女938例；年龄45～66(55.8±10.5)岁；甲状腺乳头状癌1 230例，甲状腺髓样癌118例。对照组1 279例，男413例，女866例；年龄44～67(56.3±10.1)岁；甲状腺乳头状癌1 159例，甲状腺髓样癌120例。2组患者的性别、年龄、肿瘤病理类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法2组患者均行甲状腺癌根治术和左侧颈部淋巴结清扫术。观察组患者术前6 h口服橄榄油1 mL·kg-1，对照组患者术前未口服任何油剂或乳剂。所有患者手术范围包含全甲状腺切除、双侧Ⅵ区淋巴结清扫、左侧颈部Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫。手术取颈部低领式长弧形切口，于颈阔肌深面游离皮瓣，充分暴露颈前区及颈侧区；先行全甲状腺切除及双侧Ⅵ淋巴结清扫，随后行Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫，游离胸锁乳突肌充分暴露Ⅱ～Ⅴ区，从左侧斜方肌前缘向前清扫至颈内静脉外侧，下方达锁骨上缘，上方达二腹肌下缘；注意在清扫锁骨上区域淋巴结时要仔细结扎发现的所有淋巴管样结构，在行Ⅳ区淋巴结清扫时颈根部发现有乳白色管状结构或半透明的管状结构注入静脉系统，认定为胸导管。关口前结合肺部正压通气仔细检查术区有无乳白色或透明液体渗出。

1.3 术后处理术后第1天患者流质饮食，逐步过渡至正常饮食。拔管前每日观察引流液颜色，如呈乳白色或引流液浑浊，及时进行乳糜试验，阳性结果提示乳糜漏诊断成立。乳糜漏患者进行保守治疗，低脂、高蛋白、高热量饮食，严重的患者禁食并给予生长抑素药物治疗；颈部加压包扎，持续高负压引流；合并乳糜胸的患者行胸腔闭式引流，记录患者每日引流量；保守治疗1周后如果每日引流量>500 mL，或患者保守治疗过程中出现危及生命的并发症则进行手术治疗。

1.4 观察指标(1)术中胸导管辨识：术中清扫颈部Ⅳ区淋巴结时，仔细辨认，有乳白色或半透明状管状结构注入静脉系统认定为胸导管。(2)乳糜漏发生情况：术后每日观察引流液颜色，颜色清亮判断为无异常，如果引流液呈乳白色或浑浊，取引流液进行乳糜试验，试验阳性患者判定为乳糜漏。(3)乳糜漏患者术后日最大引流量、总引流量及引流时间：记录2组患者日最大引流量、总引流量；观察引流液颜色，如果引流液颜色正常，无浑浊或乳白色情况，每日引流量<15 mL，则拔除引流管；出现乳糜漏的患者，如果引流量<15 mL改为正常饮食后引流液颜色正常，引流量无增多时拔除引流管，记录引流时间。

2 结果

2.1 2组患者术中胸导管辨识率比较所有患者均顺利完成手术，术中术后无死亡病例。观察组1 229例患者术中胸导管显示良好，胸导管辨识率为91.17%(1 229/1 348)；对照组836例患者术中胸导管显示良好，胸导管辨识率为65.36%(836/1 279)；观察组患者术中胸导管辨识率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=259.951，P<0.05)。

2.2 2组患者乳糜漏发生率比较观察组患者发生乳糜漏25例，乳糜漏发生率为1.85%(25/1 348)；对照组患者发生乳糜漏44例，乳糜漏发生率为3.44%(44/1 279)；观察组患者乳糜漏发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.451，P<0.05)。观察组25例乳糜漏患者经保守治疗后顺利拔管。对照组44例乳糜漏患者中，42例患者经保守治疗后顺利拔管；2例患者行手术治疗后顺利拔管。

2.3 2组乳糜漏患者日最大引流量、总引流量及引流时间比较结果见表1。观察组乳糜漏患者日最大引流量和总引流量显著少于对照组，引流时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组乳糜漏患者日最大引流量、总引流量及引流时间比较

3 讨论

乳糜漏是颈部淋巴结清扫术后的严重并发症，多见于左侧颈部淋巴结清扫术后，其发生率为1.0%～8.3%[6-7]。乳糜液内含水、电解质、脂溶性维生素、脂肪、蛋白质及大量的淋巴细胞等，因此，大量的乳糜液流失会导致机体的循环、代谢、营养和免疫功能异常，严重者甚至危及生命。尽管控制饮食、生长抑素应用、持续高负压引流、局部加压包扎等保守治疗和手术治疗(结扎胸导管或胸导管栓塞)可以有效治疗乳糜漏，但该并发症会增加患者的经济负担，延长患者的住院时间，甚至延误患者术后进一步治疗。因此，有效预防乳糜漏显得尤为重要。

乳糜漏的主要发生原因包括：(1)肿瘤侵犯胸导管及其主要分支；(2)局部解剖不清导致术中淋巴管损伤；(3)胸导管本身脆弱的结构、解剖及走向的变异性大导致被误伤，尤其细小分支不易辨别造成损伤；(4)颈部超声刀、电刀的使用使损伤的淋巴管暂时封闭而未能及时发现等[8-9]。因此，乳糜漏的主要预防措施为熟悉胸导管的解剖及走行，术中轻柔细致操作，尤其是在解剖左侧颈部时需格外仔细，慎用电刀及超声刀，避免损伤胸导管及分支，仔细结扎每一个管状结构；淋巴结清扫完毕结合肺部加压通气，观察术野有无清亮或乳白色液体流出，及时发现误伤未扎的淋巴管。

有研究显示，在颈部淋巴结清扫过程中使用吲哚菁绿标记胸导管能够清楚辨识胸导管并及时发现术中乳糜漏，但操作过程较为复杂，辅助成像的近红外成像装置较为昂贵[10]。因此，探寻更为简单易行、成本较低的方式替代红外成像技术十分必要。有研究显示，健康人摄入脂类(1 mL·kg-1)6 h后血脂达到高峰[11]，NOMURA等[12]研究也显示，在进食脂类饮食后4～6 h胸导管的截面积最大，引流量也最大，7～8 h后恢复正常，这一现象是患者进食脂类后提高胸导管辨识的基础。有研究显示，在胸部手术前患者口服脂类、乳制品，或术中经胃管注入脂类、乳制品，标记的胸导管在术中呈乳白色，可清楚被识别[3-4]。胸导管接受来自左颈干、左锁骨下干、左支气管纵隔干、左侧颌面颈部淋巴系统的引流；另外，在尸体解剖中发现，上胸部和颈根部存在胸导管的侧支回流，其末端注入淋巴结、静脉或胸导管末端，29%～31%的侧支回流与锁骨上淋巴结相连[13]，在使用吲哚菁绿标记胸导管时也发现左侧颈部Ⅳ区淋巴结在红外装置中有淡染成像现象[9]；这些分支或侧支的损伤均可造成术后乳糜漏的发生。研究显示，24 h引流量<500 mL时多是淋巴管小分支损伤所致，少量、无色透明的渗出液在术中不易辨识来源，不能及时有效地结扎淋巴管而发生遗漏。因此，及时识别损伤的小淋巴管并给予处理可预防术后小引流量乳糜漏的发生。研究提示，在胸导管末端狭窄影响淋巴液回流时胸导管内压力增大，在左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干可观察到反流现象[14]；进食脂类制品后胸导管内淋巴液增多，胸导管内压力增大，在进食后4～6 h胸导管引流及压力达到高峰，胸导管内乳糜液反流入受损的分支或侧支，流出乳白色的液体在术中能及时被发现，可有效避免乳糜漏的发生。本研究显示，观察组患者术中胸导管辨识率显著高于对照组，观察组患者乳糜漏发生率显著低于对照组；观察组乳糜漏患者日最大引流量和总引流量显著少于对照组，引流时间显著短于对照组；提示甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术和颈部淋巴结清扫术前口服橄榄油可以提高胸导管辨识率，降低乳糜漏发生率，减少术后引流量，缩短引流时间。

综上所述，甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术和颈部淋巴结清扫术前口服橄榄油可有效提高术中胸导管辨识率，降低术后乳糜漏发生率，减少术后引流量，缩短引流时间。尽管该方法可有效地降低乳糜漏发生率，但仍有患者发生乳糜漏，这与乳糜漏发生原因复杂多样有关，因此，还需更多的研究及更精细的操作来避免乳糜漏的发生。