保办“95后” 6个月骗取医保金113笔近7万元

林森 卢琪

2019年11月25日，一名年轻姑娘到广安市公安局广安区分局经侦大队投案自首，称自己是兴平镇卫生院工作人员，“侵占了老百姓的城乡居民特殊门诊费”。由于事关国家公职人员涉嫌职务犯罪问题，广安区监委迅速介入，展开调查。由此，一名卫生院医保办“95后”工作人员涉嫌犯罪的事实被揭开。

利用报销漏洞中饱私囊

2017年，21岁的邓倩通过事业编制招考进入兴平镇卫生院工作，次年接手该院医保办工作。

调查人员发现，医保办一般应由两人负责，但由于人手緊缺，该院便让邓倩一人负责。2019年1月，兴平镇卫生院为了使群众报销更加快捷，决定采取现金支付的方式报销特殊疾病门诊医疗费用补助。而卫生院特殊门诊费用报销资料审核、录入医保系统、现金支付、报销资料管理等均由邓倩一人经办。

2019年6月，在帮患者查询2018年费用时，邓倩偶然发现部分病人历年报销的特殊门诊费用较少，尚有余额;而在特殊门诊消费的前端，点击进去输入患者的身份证信息后，下面就会弹出患者的个人基本情况、病症。

于是，邓倩利用自己全权经手报销流程和熟知各类对症药物的职务便利，直接虚增病人特殊门诊就诊费，并将其录入医保系统。这样，她不需要纸质处方和发票，就可以将虚构报销的钱揣进自己的兜里。

患者上门对质揭开真相

纸终究包不住火。2019年11月，患者雷某拿着就诊发票前往悦来中心卫生院医保办报销当年的特殊门诊医疗费，却被工作人员告知报销额度不够，不能全部报销。

听到这一消息的雷某十分惊讶，因为特殊门诊管理严格，报销时需要化验单、发票和医生签字的处方单等票据，如果自己曾经前去报销，已经使用过部分额度，不可能会没有印象。

悦来中心卫生院的工作人员赓即进行了核查，发现雷某的费用在兴平镇卫生院被分为5次报销。得知消息后，雷某立即前往兴平镇卫生院，要求医保办工作人员打印自己的报销单。然而令她意想不到的是，医保办工作人员邓倩正是始作俑者。

经查，2019年6月至11月，邓倩利用职务上的便利，采取虚构患者信息的方式，累计报销特殊门诊费用133人次，涉及城乡居民医保金近7万元。而这些“救命钱”却被邓倩用于了她热爱的网购和日常消费。

其实，自雷某上门对质的那一刻，邓倩就知道事情肯定瞒不住了，当晚便主动前往院长杜华林的办公室说明了情况，并主动投案，对其涉嫌犯罪行为供认不讳。

“考虑到涉案金额不大，加之当事人主动投案，我们综合考虑这些因素后，对邓倩运用了‘四转三形态转化。”广安区纪委监委相关负责人介绍，2020年7月，广安区监委给予邓倩开除公职处分。与此同时，该院院长杜华林因违规安排邓倩一人经手医保报销工作，对其失于监管，违反工作纪律，受到党内警告处分。

守护群众“救命钱”

医保基金是国家为保障参保人员的基本医疗，专款专用、风险共担、利国利民的专项基金，俗称为“救命钱”。

“长期以来，欺诈骗取医保基金的违法违规行为花样频出，严重侵害了人民群众的合法权益，破坏了医保基金的正常运行，造成了恶劣的社会影响。”广安区纪委副书记陈洁表示。

本案中，邓倩仅6个月时间就多次虚构患者信息骗取医保基金近7万元，让广安区纪委监委高度重视。

“可以看到，从审核到申报再到报销，都是一人操作，暴露出所在单位监督缺位责任空转，制度执行流于形式的问题。单位内控制度不完善、工作程序不规范、日常监管长期缺失，导致工作人员有机可乘。”陈洁说，案发后，广安区纪委监委要求兴平镇卫生院对存在的问题立行整改，明确了报销经办、审核人员的职责，对报销金采取打卡形式发放。

与此同时，该区纪委监委通过发送履责提醒、开展“一对一”谈心谈话等措施督促医保基金监管部门认真履行好监管职责，加强日常规范管理。联合区医保局、区卫健局对全区所有的医疗机构开展专项检查13次，全方位梳理医保经办流程，完善内控制度。