管好“救命钱”

曹凯

2014年，中国卫生总费用超过3.5万亿元，同期医疗保险基金支出略微超过1万亿元。医疗保险已是医疗服务的最大买家，实际成为参保人的法定代理人。

作为买方，医保在抑制医患道德风险、引导医疗资源配置、建立协议定价机制和分担患者医疗费用四个方面具有引导和制约功能，是国家建立医疗服务治理机制和实现医疗保障目标的重要引擎。

中国的医疗保险基金基本上以市县级统筹为主，地方社保部门因为管理职责，对于医保基金的收支平衡和财务可持续承担首要责任。但依靠其传统管理方式，难以充分发挥医保先锋作用。个中主要原因在于医疗行业因其自身的特点，存在严重的信息不对称问题。

长期以来，医保经办机构无法进入临床路径与医生对话，只能使用总额控费和按比例付费等粗放的管理手段。

目前，已有一些地方医保部门看到问题所在，引入第三方的智能审核平台，实现了医保基金的精细化管理，以图实现两重目标，一是遏制医疗费用快速上涨势头，二是进行更全面合理的医疗保障。

长期来看，以智能审核为起点，还有可能建立起一套包括智能审核、医疗服务评价、健康管理等在内的完整健康福利体系。

医保经办演进

随着中国医保制度迅速铺开，全民参保局面基本形成。医保经办部门独立支撑管理事务，业务上以人工操作为主，一直抱怨“人太少”。

患者看病以后，医保费用的事后报销审核是医保监管和控费的重要环节，符合报销条件，方才付费。相对于医疗服务报销的海量数据，医保经办部门人力明显不足。在行政部门和事业单位简政大背景下，人员编制持续扩张也有瓶颈。

截至2014年，全国社保经办人员仅17.9万人。

湛江市社会保险基金管理局（下称湛江社保局）是湛江市人社局下属的二级事业单位。截至目前，该局工作人员在250多人左右，需经办医疗、养老、工伤、生育、事业等五个险种；湛江拥有792万户籍人口，常住人口更多，大部分都已经是参保者。1个社保经办人员要为3万人服务，远远低于全国平均水平1∶10000人。

“东北某地级市，单独成立医保局，人数多达300人。”这让湛江市社保局负责人冯志强羡慕不已，因为上述医保局仅负责经办医保，人手比自己经办五个险种的人员还要多。

在按服务项目付费格局之下，医保报销单据项目众多，医保部门的单独审核量巨大。因为人力资源不足，湛江社保局和很多地区不得不在医保审核中引入按比例抽查模式，以抽查所得拒付费用来推算医保全部拒付费用。

当然，部分地区也坚持全面审核，要么增加编制人员或者引入合同职工；要么向其他部门借调人力，有时甚至向医院借调人力。

北京医保曾经一度坚持全面审核，经办机构动辄就加班：每个患者每份医保报销单据，医保部门都人工逐项核对，每个项目每个药品都不能遗漏，工作量巨大。北京部分区县医保审核部门人员多达七八十人。

在按项目付费和人工审核模式下，参保患者住院所产生的医保部分费用往往先由医院垫付，再由医院向医保部门上报信息单据，经由医保审单完成再集中回款。因为审核需要花费较长时间，部分地区医保审核回款的时间甚至长达数月之久，很容易引发医院不满。

因此，部分地区在建立新农合和城镇居民医疗保险时，实在无法增加人力，政府部门干脆直接引入商业保险公司经办。

2008年前后，湛江市政府推行城乡居民医保整合，提取15%保费向保险公司投保，购买大额补充医疗保险，提高医疗保障效果。商业保险公司承保补充保险以后，与湛江社保局联合办公，提供费用审核、医疗监管、费用赔付等服务。这一度被称为“湛江模式”而引发各地效仿。

截至2015年8月，31个省份均已开展大病医保商办的试点工作，16个省份已经全面推开。实践证明，引入商保经办，部分缓解了医保经办人员不足的问题，尤其是在医保制度迅速扩面的阶段。

但经过几年运行之后，湛江社保局发现，原有的“抽样审核、放大剔除”的审核方式并不能完全控制住大处方、重复检查、滥用药品等情况，另外，保险经办人员并不具备相关的诊疗专业知识，没法进行精细化管理。医保经办管理亟须“升级”。

智能审核先行

有类似困扰的不止湛江，2007年，杭州率先实现了城乡居民医保整合。杭州市医疗保险管理服务局（下称杭州医保局）管理着城乡居民医保、城镇职工医保基金，以及原属民政部门管理的医疗救助资金。

门诊、住院、大病、困难人员都在一个制度之下，不同身份之间都可以相互转化。好处显而易见，人们就医更加方便。但是问题也来了，仅杭州主城区就有400万人口，还拥有2300多家医保定点医院和药店，每天有20万人次就诊。用杭州医保局局长谢道溥的话说，“就医满天飞。”

为控制医疗费用过快增长，2008年，杭州医保开始实行总额预算。采取一系列控费措施后，杭州医保发现效果并不好。按照传统方式，医保无法直接管理医生，只能寄希望于控制医院的费用，进而影响医生。

“总额控制是对医院有要求，院长当然很重视。如果医保硬去控制，医院的压力又很大。”谢道溥说

再有，原来医保会审核每一笔单据，但随着参保人的增加，根本来不及。跟其他地方一样，杭州也采取抽样审核的方法，10笔里抽一笔，如果发现问题，就放大10倍扣款。浙江的规定是，只要出现拒付，都是扣医生的钱，所以医生颇有怨言。

2010年杭州开始摸索医保智能审核系统。并在2012年与一家第三方公司合作开发。这一系统梳理了现有的诊疗规则、用药标准、医保政策知识库等数万条审核规则，甚至把每一种药品的说明书，剂量、使用范围、限制条件都纳入。

2013年初，医保智能审核系统开始正式运行，实现诊疗单据的百分之百审核。

这样做的好处显而易见，首先是比原来人工审核的效率高，每月所有医院的单据用几天就可以审完。对于有疑问的单据，审核系统通过反馈系统进行再审，如果医院有异议，医保部门可以抽取专家库中的专家进行复审。

而且，原来人工审核只能审某一时间点的某一笔费用是否合理。而智能审核能够实现对一个患者在某一个时间段接受的全部治疗进行审核。据谢道溥介绍，在系统刚开始运行时，有疑问的单据占总费用比例相当大，但现在杭州一个月审几百万笔单据，有疑问的只有几千笔了。

以往，医保和医院作为买方和卖方，一直处于对立面，医保认为一个诊疗行为不合理，于是拒付，但医院和医生认为自己没问题，医保应该付。这时，就缺少一个裁判，往往就变成了医保说了算，毕竟钱在医保手里。使用了智能审核系统后，这一矛盾迎刃而解。

谢道溥直言，医保以往的种种监管方式更像是隔靴搔痒，总是够不着医生，现在通过智能审核系统，医保可以掌握每个医生的诊疗行为，如果遇到恶意违规，虽然无法吊销医生的执业资格，却可以拒绝他为参保人服务。这样能形成有效的威慑，规制医生的行为。

如此一来，医保智能审核系统能够快速、高效地发现不合理诊疗行为，并进行医保扣款，可以控制医疗费用的不合理上升。

采用了智能审核系统的成都市医保部门指出，系统对于报销数据进行逐单逐项审核，平均每月工作全部过程所需时间为10个工作日，比人工审核缩短10天。

武汉市的智能审核系统2015年1月上线，截至同年11月，完成医保主单据审核394.8万条，各项明细2.465亿条，覆盖单据总金额为104.25亿元，违规、可疑规则审出扣费为1.3亿元。智能审核系统还使得本地拒赔扣款率降低。2014年1月-6月，成都市城镇职工基本医疗保险住院申报医保拨付额30.10亿元，通过系统辅助扣款1417.56万元。2014年6月扣款率为0.47%，同比2013年6月的1.87%下降了1.4个百分点。

金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军指出，医保控费要从两个层次着力，第一个层次是合规，医疗行为只有符合医保部门、卫生部门、行业协会诊疗指南等的规章制度，医保部门才能支付；第二个层次则是合理，医务人员在合规的基础上，主动审视自己的医疗行为，为患者利益考虑合理使用药物，自觉控制医保费用。

邵宁军认为，智能审核能够初步解决第一个层次的问题，提升基金管理效率；破除以药养医机制、医保支付方式改革等综合改革结合解决第二个层次的问题，挑战更大。

通过医保智能审核系统，医院和医保的数据交换越来越密切和透明。在此基础上，金华和湛江有意进一步推进医保支付方式改革，引入按病种付费和DRGs。

由于智能审核系统已逐渐显现效果，2015年中，人社部决定用两年时间在全国推开医保智能审核，“将一些成熟的监控规则和指标嵌入医疗机构信息系统”，“帮助发现疑似违规和确定违规诊疗及就医行为”。

从管理向服务延伸

目前，大部分采用智能审核系统的地方都选择了与第三方专业机构合作，联合共建。近年来，海虹、卫宁、万达、东软等一些企业竞相与各地医保部门开展合作，开发智能审核系统。

医保智能审核已经从单纯的医保审核向医疗服务和健康服务延伸。

2013年开始，杭州把智能审核系统接入到医院的HIS信息系统。审核规则中有一类是收费规则，如果违反医保规则，医生无法结算。还有一类是药品使用规则，比如病人在上一家医院开过什么药，开的药对不对症之类，这一类规则会给医生提醒，但仍保留医生的处方权。

比如，在浙江中医药大学附属第二医院，医生刚在医院信息系统上开出医嘱“一次性注射器10CC”，“一次性注射器20CC”等，医院信息系统就开始报警，提示“重复收费”，让医生进行核对，更改医嘱。

审核人员解释，医生在医院信息系统开出处方，信息系统迅速调用医保智能审核引擎进行审核，1秒钟以内就能反馈审核结果，并实时推送给医生工作站，对违反报销标准的具体诊疗行为发出建议和警示。智能审核系统还能够沉淀杭州所有的病例，进而可以对医生进行临床提醒，比如糖尿病患者不能吃哪些药。

事前事中监管得以落地，医保审核的关口前移。在过去事后审核模式下，医生一旦出现差错，医保部门就会拒付，医生个人甚至还会被院方处罚，但是患者的费用实际已经发生。诊间审核系统通过向医生提供提醒服务，能够减少这样的尴尬局面。

杭州一家医院医保科人士表示，医保规则、卫生规则非常复杂，且多达数万条，医生根本无法记全，智能审核系统的提醒很受医生欢迎。

在医保人工审核时，医保部门因为缺乏医学知识，往往无法发现违规单据，即使发现了，也易和医院发生争议，相持不下就容易增加拒赔扣款率。启用医保智能审核系统，可“及时、全面、准确、直观向医务人员反馈违规情况及原因，帮助医务人员及时有针对性地整改问题”。

随着医保诊间审核系统完善，医生在诊疗过程中，审核系统还将自主推送医保患者近一个月用药、就诊情况，供医生参考。

有业内人士表示，未来智能审核系统还可以向公民提供健康管理服务。比如，患者可以登录智能审核系统关联的网站和APP，甚至可以评价医生和医院的行为，找到自己最合适的医生，而不是再像现在一样盲目涌进大医院。

甚至，如果医疗公共数据开放迈开步伐，第三方服务公司还可以连接商业保险、医药企业，为医院、患者提供更多的服务，可能发展出类似于美国药品福利管理企业（PBM）的新兴业态。

第三方经办需正名

目前，一些企业不再单纯地提供信息化服务，已经事实上成为医保的第三方经办力量。

2013年前后，湛江社保局与第三方企业合作建立了“第三方支付评审中心”，该中心设在湛江市社保局办公大楼内，紧邻医保结算科，为湛江社保局提供智能审核等医保经办服务。

其他一些地方政府也已将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务，采取协议委托的方式，全权外包给第三方机构。政府负责医保基金监督和政策决策，其余经办事项交由第三方机构负责，部分实现了“管办分离”的政府职能转变。

自商业保险经办医保开始，医保部门引入社会化服务就遭遇到“保本微利”原则的尴尬。尽管政府部门对于引入商保经办提出“保本微利”大原则，并没有具体的实施细则，“无法明确何种程度是微利”。

如今，医保智能审核的延伸服务采购同样遭遇类似问题。政府的现行采购体制一直强调硬件采购，但是在服务采购存在空白。第三方管理机构目前无法得到应有的管理费用，甚至无法覆盖经营成本，对其生存和发展的可持续性产生影响。如今，信息化企业仅可通过政府立项、招标采购，一次性获得信息系统建设费用，金额仅为几十万元。

由于中国各级政府执行的是“分灶吃饭”和预算制的财政政策，在各地的实际执行情况是，地方政府更加注重经济发展和财政总体支出，对社会民生类科目还未能放在最优先的预算位置，未将政府剥离出的社会职能费随事转，纳入日常财政预算。

基于此，各地政府对第三方机构提供的服务仅仅作为信息化改造工程，甚至当成软件采购，用临时性预算方式，以极低的价格支付给第三方机构。

业内人士建议，应鼓励第三方服务机构承接医保经办业务，同时建立政府预算拨付、按基本医疗保险管理支出比例列支、按管理参保人数从医保基金中列支经费等混合式医保基金管理经费付费制度、付费项目和付费标准。商业医疗保险管理经费的付费可参照执行。

随着智能审核系统的应用范围扩大，有关医疗和健康大数据的安全和充分利用的问题愈加显现。通过信息系统，医保部门手中掌握了海量的医疗健康数据。但是由于中国缺乏专门的立法，这些数据的产权问题一直未得到界定：谁可以用？该以什么样的规则去用？收益怎么处理？

当前，随着商业保险公司、IT企业、医保服务商等第三方越来越多地接入医保信息系统和医院信息系统，它们手中已积淀了大量的个人健康和医疗数据。

一些涉及医疗数据非法交易的司法文书显示，医院医疗信息系统已经成为医疗数据泄露的出口。第三方机构也担心，因为能够接触到医保和医院的信息，一旦发生数据安全事故，自己难逃其咎，因此也希望国家立法限定来规避风险，让行业发展更加具有可持续性。