早孕期胎儿心脏二维超声成像影响因素探讨

栾泽东 张晓平 孙晓燕 王晓燕 刘亚琴 邹艳丽 李松洋 王好玲 杨 楠

山东省莱州市妇幼保健院(261400)

胎儿心脏及大血管解剖结构的检查和评估是早孕期(11～14周)胎儿超声检查的重点和难点。胎儿心脏二维超声图像质量是产前筛查与诊断先天性心脏病(CHD)的基础，其质量优劣对胎儿CHD的早期筛查与诊断十分重要。早孕期胎儿心血管结构较小且解剖复杂，其超声成像易受诸多因素影响，但关于早孕期胎儿心脏超声成像影响因素的相关研究[1]鲜见报道。本研究总结了692例早孕期正常胎儿心脏各切面二维超声图像的显示情况，并对其影响因素进行分析，旨在提高对早孕期胎儿心脏图像的辨别与诊断。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018年12月—2019年7月在本院超声科接受早孕期胎儿规范化超声检查的692例孕妇临床资料，孕(12.9±1.7)周(11～14周)，均单胎妊娠并排除胎儿结构畸形和染色体异常以及资料不完整病例。本研究通过本院伦理审查委员会审查，入选对象均征得孕妇同意并签署知情同意书。

1.2 仪器

采用GE E10型超声诊断仪，选择早孕预设条件，凸阵探头C2-9，频率范围2.80～13.20MHz，中心频率5.0MHz，脉冲发射频率<100mW/cm。

1.3 检测方法

孕妇取仰卧位，首先测量胎儿顶臀径(CRL)和颈项透明层(NT)厚度，观察胎儿大体解剖结构。胎儿心脏检查切面包括胎儿上腹部横切面(UAT)、四腔心切面(4C)、左心室流出道切面(LVOT)、右心室流出道切面(RVOT)及三血管气管切面(3VT)。记录胎儿心脏各切面显示情况，同时记录孕妇年龄、孕产史、胎儿CRL、孕妇体质指数(BMI)、探头适度加压后孕妇腹壁厚度及腹壁下陷深度。超声检查均由两位有多年胎儿超声心动图经验的超声医师完成。记录胎儿心脏切面“可显示”采用Haak等[2]提出的标准：UAT切面显示肝、胃、脐静脉以及腹主动脉和下腔静脉；4C切面显示心脏的大小、位置、心尖指向、双侧心房心室和室间隔，动态显示二尖瓣和三尖瓣的启闭；LVOT切面显示主动脉发自左心室以及主动脉与室间隔的连续性，RVOT切面显示肺动脉发自右心室，流出道切面动态显示主动脉瓣和肺动脉瓣以及主、肺动脉起始部的交叉关系；3VT切面显示肺动脉、主动脉和上腔静脉的位置关系。随机抽取40例早孕期正常胎儿心脏的超声图像进行判断。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 基本情况

692例孕妇年龄(30.2±4.4)岁， BMI为(23.4±4.3)kg/m2；初产妇266例，经产妇426例。胎儿 CRL为(66.6±8.8)mm，NT为(1.82±0.42)cm，探头适度加压后孕妇腹壁的厚度及腹壁的下陷深度分别为(2.51±1.92)cm、(1.42±0.94)cm。692例胎儿UAT、4C、LVOT、RVOT和3VT切面二维超声显示率分别为83.2%、91.3%、67.3%、63.3%和61.0%，见表1。将胎儿心脏各个切面显示情况分为显示组和未显示组。

表1 692例孕妇临床资料

2.2 影响早孕期胎儿心脏各切面二维超声成像的单因素分析

单因素分析显示，不同孕产史、胎儿CRL、孕妇BMI、孕妇腹壁厚度及腹壁的下陷深度均与胎儿心脏各切面二维超声显示具有差异(P<0.05)，而孕妇年龄与胎儿心脏各切面二维超声显示无差异(P>0.05)。见表2。

表2 影响早孕期胎儿心脏二维超声各切面显示的单因素分析

2.3 影响早孕期胎儿心脏各切面二维超声成像的多因素分析

筛选出单因素分析中有统计学意义指标作为自变量，超声成像质量(显示/未显示)作为因变量，见表3。采用多因素二元logisitc 回归分析，结果显示：胎儿CRL<64mm、孕妇腹壁厚度≥35mm和腹壁下陷深度<10mm是早孕期胎儿心脏各切面二维超声显示的影响因素(P<0.05)。见表4。

表3 影响早孕期胎儿心脏二维超声各切面显示的因素与赋值

表4 影响早孕期胎儿心脏二维超声各切面显示的多因素分析(P值)

2.4 不同观察者间的一致性检验分析

一致性检验分析结果显示，两位超声医师对胎儿UAT切面、4C切面、LVOT切面、RVOT切面及3VT切面观察结果的Kappa值分别为0.861、0.933、0.785、0.767、0.812，均大于0.75(P<0.05)，不同观察者间的判断结果一致性良好。

3 讨论

随着胎儿心脏超声诊断水平的不断提高以及超声仪器进步，经腹超声检查早孕期胎儿心脏已逐渐成为可能[1,3-5]。通过腹壁行胎儿心脏超声检查，其图像质量取决于超声仪器的分辨率和超声医师的经验，包括仪器和探头的选择、条件预设和调节以及扫查技巧等；还易受孕妇孕周、腹壁厚度、胎位、胎动、骨骼声影及胎盘位置等因素影响。如何降低不利因素影响，提高早孕期胎儿心脏超声各切面的显示是早孕期胎儿超声研究的重要课题之一。

冯斯奕等[6]认为中孕期胎儿心脏成像的影响因素为胎位和骨骼声影，而非羊水量和胎盘位置。与中孕期不同，早孕期胎儿心脏超声成像与胎位和骨骼声影无明显相关[1]。这是由于早孕期胎儿骨骼的骨化尚不明显，而且胎儿活动度较大，胎位会在短时间内发生变化，因此胎位和骨骼声影对早孕期胎儿心脏超声成像影响均较小。胎盘位于超声探头和胎儿心脏之间，会增加探头与心脏之间的距离，导致声衰减和探测深度增大。由于胎盘是均质的实质器官，其造成的声衰减很小；影响胎儿心脏显示的主要因素是探测深度增大，尤其是腹壁较厚的孕妇，胎儿心脏往往位于远场，探头加压可一定程度缩短探测距离，但图像质量往往不理想。这时可通过将仪器的深度(Depth)键调大，再采用局部高清放大功能来显示胎儿心脏，可将感兴趣区(胎儿心脏)由远场提升至中近场，且不影响其分辨率，从而克服这一问题。对于其他原因所致的探头-心脏距离增大影响胎儿心脏显示，亦可使用这一方法来解决。因此，不论是胎位、胎盘位置，还是探测深度增大均可通过改变探头位置、调整扫查角度或调节仪器等方法加以解决，这与检查者的经验有关。

本研究多因素分析显示，胎儿CRL是影响早孕期胎儿心脏各切面二维超声显示的影响因素之一。CRL≥64mm的胎儿较CRL<64mm的胎儿心脏各切面二维超声图像更易显示。这是由于早孕期胎儿心脏解剖结构随着CRL增大而增大，因此超声对胎儿心脏各切面显示率也随之提高。Nemescu等[1]认为CRL对胎儿心脏超声显示无显著影响；但更多研究[7-8]证实，随着胎儿逐渐长大，超声对早孕期胎儿心脏各切面的显示能力均有明显提高趋势，与孕11～12周相比，孕13～14周时超声获得胎儿心脏切面的成功率更高。因此建议待CRL≥64mm或孕13周后时行胎儿心脏超声检查。

孕妇肥胖在很大程度上影响了胎儿解剖结构的超声检查与评估，从而降低胎儿解剖结构的超声显示率和胎儿畸形的产前检出率[9]。本研究发现孕妇腹壁厚度≥35mm是早孕期胎儿心脏二维超声显示的影响因素，而非BMI。这是由于腹壁厚度的增加，导致探测距离和声衰减的增大，从而影响超声图像显示。BMI并不能表明脂肪的致密度和全身脂肪的分布情况[10]，因此孕妇的腹壁厚度与BMI并非一定呈正相关。有些肥胖孕妇腹壁组织厚实且紧致，探头不易加压使腹部组织变薄；有的肥胖孕妇腹壁组织松弛，甚至腹部有皱褶，皱褶上方或下方腹壁厚度相对较薄，探头在腹壁相对较薄处探查，或在较松弛的腹壁上加压探查，易使松弛的腹壁组织变薄，从而减小声波的衰减和混响伪像的影响。本研究中超声对加压探查时孕妇腹壁下陷深度≥10mm较下陷深度<10mm的胎儿心脏各切面二维超声图像更易于显示。这是由于早孕期胎儿较小，孕妇腹部较平坦，扫查角度常明显受限，致使胎儿心脏切面获取困难，这与Nemescu 等[1]观点一致。探头加压除了可使腹壁组织变薄之外，还可致腹壁适度下陷，使探头表面与腹壁皮肤紧密接触，探头可在腹壁下陷处进行相应的倾斜和旋转，便于获取必要的扫查角度，从而有利于早孕期胎儿心脏各切面的显示。对于腹壁紧致厚实的孕妇，不论是否肥胖，探头均难以加压探查，致腹壁下陷深度过小，影响探头的倾斜和旋转，难以获取必要的扫查角度，从而影响胎儿心脏各切面的显示，孕妇的接受度亦差。此时可结合经阴道超声进行检查。

综上所述，在早孕期胎儿心脏二维超声成像过程中要认真分析影响超声成像质量的各种因素，只有了解各种影响因素的作用及其应对措施，才能有针对性地改善相应的成像条件，从而获取较清晰的超声图像，以提高早孕期胎儿心脏畸形的产前检出率。