运动和饮食干预对超重及肥胖妇女妊娠期糖尿病及妊娠结局影响的meta分析

任丽杰 李 琦 周 静 白 雪 杨 艳

中国医科大学附属盛京医院(沈阳，110004)

育龄女性孕前超重或肥胖会导致妊娠期糖尿病(GDM)、巨大儿等不良妊娠结局的发生，且孕期糖代谢异常会影响母亲和后代的身体健康[1-3]。饮食和运动干预能有效改善糖代谢，因此改善超重及肥胖女性饮食结构及增加其运动量意义重大[4-6]。研究表明，对于孕前体重正常的孕妇，运动和饮食干预对于降低GDM发生率有较好的效果[6]，但对于孕前超重或肥胖妇女，运动和饮食干预能否降低GDM发生率仍存在争议。本文综合国内相关研究，分析运动和饮食干预对超重或肥胖妇女GDM发生率、巨大儿发生率、剖宫产率及孕期体重增加的影响，为国内循证实践提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1纳入标准①研究类型为随机对照试验(RCT)；②研究对象为妊娠前体质指数(BMI)≥24.0kg/m2且年龄≥18岁的孕妇，无心血管、肝肾疾病和生殖系统疾病；③干预措施为针对孕妇体重、营养状况、个人喜好等，有专业的运动治疗师和营养师给孕妇提供符合自身情况的运动指导和饮食方案；④主要结局指标为GDM发生率，次要结局指标为剖宫产率、巨大儿发生率、妇女孕期体重增加。

1.1.2排除标准①非中、英文文献；②重复发表文献；③原始数据不完整，无法利用的文献；④对孕妇的干预措施仅有运动干预或仅有饮食干预。

1.2 检索策略

计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、万方数据库，检索时间均为建库至2019年5月。中文检索词：GDM、肥胖、超重、生活方式、运动、饮食等；英文检索词：Randomized Controlled Trial[Mesh]； life style[Mesh]； Diet[Mesh]； Motor Activity[Mesh]； Obesity[Mesh]； overweight； diabetes,gestational[Mesh]。检索策略经多次预检索后确定。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献，提取资料并进行交叉核对，如有分歧则通过讨论或与第三人协商解决。提取内容：①纳入研究的基本信息，第一作者、发表年限、研究类型等；②研究对象基线特征和干预措施；③结局指标，GDM发生率、剖宫产率、孕期体重增加、巨大儿发生率等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名评价员按照风险评估标准[7]独立评估纳入的RCT。如果研究完全满足评价标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；如果部分满足评价标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足评价标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。

1.5 统计学方法

采用Cochran协作网提供的RevMan5.3软件进行meta分析。计量资料(孕期体重增加)采用均数差(MD)为效应量，二分类变量资料采用风险比(RR)为效应量。各个效应指标均给出其估计值及95%可信区间。当异质性较低时(P≥0.1,且I2≤50%)，采用固定效应模型分析；当异质性较高时(P≤0.1,I2≥50%)，则使用固定效应模型分析。采用逐一排除各研究的方法进行敏感性分析，用漏斗图检测发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选情况

按设定的检索策略共检索到756篇文献，通过查看文献题目、摘要和全文，依据排纳标准共排除文献746篇，最终纳入10篇文献[8-17]。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

纳入文献的基本特征和质量等级见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 meta分析

2.3.1运动饮食干预对超重及肥胖妇女GDM发生率的影响10篇文章报告了运动饮食干预与常规护理对超重及肥胖妇女GDM发生的影响[8-17]，各研究间异质性较小(P=0.08，I2=41%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示运动饮食干预与常规护理对超重及肥胖的妇女GDM发生率合并效应量无统计学意义[RR= 0.98，95%CI 0.87～1.11)]。表明运动饮食干预不会降低超重及肥胖妇女GDM发生率。见图1。

图1 运动饮食干预对超重及肥胖妇女GDM发生率影响的meta分析森林图

2.3.2运动饮食干预对超重及肥胖妇女剖宫产率的影响6篇文章报告了运动饮食干预与常规护理对超重及肥胖妇女剖宫产率的影响[9-11,13-15]，各研究间无明显的异质性(P=0.17，I2=35%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示运动饮食干预与常规护理对超重及肥胖妇女剖宫产率的合并效应量无统计学意义(RR=0.94 ，95%CI 0.87～1.02)，表明运动饮食干预不会降低超重及肥胖妇女剖宫产率。见图2。

图2 运动饮食干预对超重及肥胖妇女剖宫产率影响的meta分析森林图

2.3.3运动饮食干预对超重及肥胖的妇女巨大儿发生率的影响7篇文章报告了运动饮食干预与常规护理对超重及肥胖妇女分娩巨大儿的发生率的影响[9,11-15,17]，各研究间无明显的异质性(P=0.18，I2=33%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示运动饮食干预与常规护理对超重及肥胖妇女分娩巨大儿的发生率合并效应量有统计学意义(RR=0.83，95%CI 0.73～0.94)，表明运动联合饮食干预可以降低超重及肥胖妇女巨大儿发生率。见图3。

图3 运动饮食干预对超重及肥胖的妇女巨大儿发生率影响的meta分析森林图

2.3.4运动饮食干预对超重及肥胖的妇女孕期体重增加的影响6篇文章报告了运动饮食干预与常规护理对超重及肥胖妇女孕期体重增加的影响[11-16]，各研究间存在异质性(P=0.03，I2=59%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，运动饮食干预与常规护理对超重及肥胖妇女孕期体重增加的合并效应量有统计学意义(MD=-0.69，95%CI -1.29，-0.09)，表明运动饮食干预有利于控制超重及肥胖妇女孕期体重增加。见图4。

图4 运动饮食干预对超重及肥胖妇女孕期体重增加影响的meta分析森林图

2.3.5敏感性分析采用逐一排除各研究的方法进行敏感性分析，结果发现单个研究对GDM发生率和剖宫产率meta分析结果影响不大，meta分析的结果比较稳定。在分娩巨大儿的meta分析中，去掉Dodd[11]的研究meta分析结果发生了改变(RR=0.85,95%CI 0.71～1.01),表明Dodd的研究对结果的影响较大。在孕期体重增加的meta分析中，各研究对异质性影响不大，但分别去掉Kerring[12]、poston[13]、vinter[16]的研究均对meta分析的结果产生影响，合并效应量RR分别为(RR=-0.54,95%CI -1.18～0.1),(RR=-0.8, 95%CI=[-1.71,0.11],P=0.08)(RR=-0.59,95%CI -1.26～0.08)。

2.3.6发表偏倚用漏斗图检测GDM发生率的发表偏倚，见图5。结果显示漏斗图不对称，考虑纳入研究可能存在发表偏倚。

图5 GDM发生率漏斗图

3 讨论

3.1 运动联合饮食干预对GDM发生率和剖宫产率的影响

由meta分析结果可知，运动联合饮食干预不会降低超重和肥胖妇女的GDM发生率和剖宫产率。研究者认为，干预并未降低GDM发生的原因可能为研究对象的依从性较差或者干预时间较短[10,12-13]]。Bruno[15]使用食物频率量表对两组孕妇的依从性进行研究，发现无论在观察组还是对照组，依从性高的孕妇GDM的发生率均较低[15]。此外Bruno[15]的研究中针对血糖不理想但未达到GDM诊断标准的孕妇，在其24～28孕周时再次测量血糖，结果表明干预组孕妇GDM的发生率较低。Poston[10]和Herring[13]也指出由于孕妇很难达到预防GDM发生所需的运动量，要预防GDM的发生还需要药物方面的支持，并且建议把干预延伸至孕前。

3.2 运动联合饮食干预对孕期体重增加和巨大儿发生率的影响

新生儿出生体重过大会增加儿童期和青少年期的肥胖率[18-19],且孕妇孕期体重增加过多与新生儿过期产以及妊娠期并发症有密切联系[1,20-21]，所以妊娠期间采取措施降低孕期体重增加过大以及巨大儿的发生率尤为重要。由meta分析结果可知，运动联合饮食干预能够降低孕期体重增加和巨大儿发生率。干预措施能够改变孕妇的饮食结构，饮食中脂肪含量和葡萄糖负荷降低，蛋白质和纤维素含量提高，这些低血糖指数饮食能减少孕期体重增长，降低胰岛素抵抗和巨大儿的发生率[13-14]。但单个研究对结果的影响较大，巨大儿和孕期体重增加的meta分析结果不稳定。在对巨大儿发生率进行敏感性分析中，去掉Dodd[11]的研究结果变为干预不会降低巨大儿的发生率。这可能与其研究对象较多，所占权重较大，且其研究结果为运动和饮食干预会降低巨大儿的发生率有关。同样Kerring[12]、poston[13]、vinter[16]的研究对孕期体重增加meta分析结果有较大的影响。因此需要谨慎对待关于巨大儿发生率和孕期体重增加meta分析的结论。

3.3 本研究的局限性

①结合漏斗图提示本研究可能存在发表偏倚。这可能与未检索灰色文献，只纳入了中英文文献，且阳性结果易于发表等原因有关；②由敏感性分析可知，巨大儿发生率和孕期体重增加的meta分析结果不稳定，结果受单个研究的影响较大，在引用此证据时需谨慎。

本研究结果表明，饮食控制和运动干预虽然能改善超重或肥胖妇女孕期饮食结构和运动水平，但并不能降低其GDM的发生率和剖宫产率。虽然meta分析结果表明干预会降低巨大儿的发生率和孕期体重增加量，但结果不够稳定，需要更多高质量相关研究的支持。因此，临床工作人员做好超重或肥胖女性孕前健康咨询，把干预时间延长，并提高她们对健康建议的依从性，是改善此类人群妊娠结局的关键，也是以后研究的方向。