延迟脐带结扎与脐带挤压对胎龄<34周早产儿的影响

石 爽 梁振新 樊天云 周曼丽

1.河南省南阳市第一人民医院(473000)；2.南阳医学高等专科学校

对于早产儿来说，娩出后短时间内依然有1/2的胎儿—胎盘血容量在胎盘内。胎盘输血是指胎儿娩出后到脐带结扎这段时间，脐带内的血从胎盘端传递给新生儿，这一过程不仅可以提高新生儿血红蛋白水平，还可以提高血氧饱和度，降低由于血液供应不足引起的新生儿大脑缺氧、窒息、脑瘫等不良结局发生率[1]。延迟脐带结扎(DCC)或脐带挤压(UCM)可以充分发挥胎盘输血的功效，但也可能造成新生儿溶血和氧化应激损伤。有学者[2]提出对足月儿DCC、UCM的益处大于风险，但在早产儿中作用尚存争议。本研究分析了立即脐带结扎(ICC)、DCC、UCM对胎龄<34周早产儿的影响，旨在明确不同脐带结扎方式在早产儿中的作用及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月—2019年6月于本院产科经阴道分娩的早产孕妇330例为研究对象，胎龄(28～34)周，单胎妊娠。随机分为ICC组、DCC组和UCM组，每组180例。排除标准：①新生儿畸形、死胎或死产；②母体有严重的妊娠期间合并症或并发症；③新生儿病情危重放弃治疗者；④新生儿存在窒息需要立即抢救者；⑤脐带过短或存在打结、扭转不宜进行DCC、UCM。本研究通过本院伦理委员会审核，所有研究对象均知情并签署同意书。

1.2 脐带处理方法

早产儿经阴道分娩后置于产妇两腿之间，与产妇双腿平行，略低于胎盘位置。ICC组：早产儿娩出后10s内立即结扎脐带。DCC组：早产儿躯干娩出母体之时秒表计时，60s时脐带钳夹阻断血流。UCM组：产儿娩出后即刻选择距脐轮30cm处将脐带抬高，由上至下朝新生儿方向挤压脐带3次，然后断脐，挤压脐带的过程在20s内完成。所有研究对象均在脐带停止搏动前结扎，在处理脐带过程中根据早产儿情况进行新生儿呼吸道清理、擦干、保温处理，必要时给予刺激。

1.3 分析指标

比较各组一般资料，包括年龄、分娩孕周、新生儿体重等。比较各组新生儿经皮胆红素水平(出生后1d、2d、3d)及光疗率、新生儿脐血及足跟血的血红蛋白(Hb)浓度、红细胞压积(HCT)值(出生时、出生后48h、72h)、新生儿大脑中动脉(MCA)血流动力学指标(出生后2h、48h)，MCA血流动力学指标包括收缩期峰值速度(Vs)、舒张末期速度(Vd)、平均血流速度(Vm)及阻力指数(RI)。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0分析数据。定量资料组间比较采用t检验，定性资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究540例，其中ICC组180例，年龄(29.4±7.3)岁，胎龄(32.1±2.3)周，新生儿出生体重(2103.5±166.8)g，产后出血量(274.5±74.1)ml；DCC组180例，年龄(29.6±8.0)岁，胎龄(32.2±2.4)周，新生儿出生体重(2093.5±183.6)g，产后出血量(267.8±72.2)ml；UCM组180例，年龄(29.5±8.2)岁，胎龄(32.4±3.1)周，新生儿出生体重(2158.8±172.5)g，产后出血量(278.4±81.6)ml。3组年龄、胎龄、新生儿出生体重、产后出血量无差异(P>0.05)。

2.2 各组新生儿胆红素及光疗率比较

出生后1d，新生儿胆红素DCC组及UCM组高于ICC组(P<0.001)，DCC组与UCM组无差异(P>0.05)；出生后2d、3d，新生儿胆红素及光疗率、光疗开始时间、光疗时长3组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组出生后不同时间新生儿胆红素及光疗率比较

2.3 各组新生儿Hb和HCT比较

新生儿脐血、出生后48h、72h足跟血Hb及HCT值DCC组及UCM组均高于ICC组(P<0.05)，而DCC组与UCM组比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组新生儿不同时间和样本Hb、HCT比较

2.4 各组新生儿MCA血流动力学指标比较

新生儿出生后2h、48h，MCA血流动力学指标Vs及Vm值DCC组及UCM组均高于ICC组(P<0.05)，而DCC组与UCM组比较无差异(P>0.05)； 3组Vd及RI值无差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组新生儿出生不同时间MCA血流动力学指标比较

3 讨论

胎盘输血是胎儿娩出后新生儿心血管系统能够平稳、生理性过渡的主要影响因素之一，尤其是对于早产儿来说，胎盘输血对改善早产儿预后方面意义重大[3]。既往胎儿娩出后采取立即断脐的方式，胎盘输血主要依靠子宫收缩和压力差完成。DCC可以延长胎盘输血的时间，促进胎盘向新生儿输血，避免新生儿出生时因中断胎盘输血而造成心脏前后负荷突然变化，且不会增加新生儿黄疸和红细胞增多症的发生率[4-5]。美国妇产科医师学会(ACOG)推荐在有活力的足月儿和早产儿中，生后至少30～60s结扎脐带[6]。

然而，DCC等待的时间可能影响新生儿抢救措施的实施，对于娩出后需要立即复苏或给予生命支持措施的早产儿可能并不适用[7]。UCM可以增加单位时间内胎盘输血量，也不影响断脐时间，可以明显提高新生儿血红蛋白水平[8]，但在早产儿中，UCM是否能有效替代DCC仍存在争议。有研究表明[9]DCC与UCM均可以提高早产儿出生后的血氧饱和度，改善上腔静脉血流，提高各组织器官的血流灌注，但UCM对新生儿血氧饱和度的改善效果要早于DCC。在胎龄为28周左右的极早产儿中，与延迟至45s断脐比较，UCM能获得更多的上腔静脉血流和右心室心输出量，在改善出生后新生儿体温、提高血压方面效果更显著[10]。也有不同的研究结论显示[11]，DCC与UCM对于新生儿血红蛋白及血清铁蛋白浓度、大脑中动脉血流多普勒指标的影响无显著差异，均可以有效预防早产儿并发症的发生。此外，还有学者[12]提出UCM的挤压作用可能会破坏较多的血细胞，从而增加病理性黄疸的发生率，但研究样本量较少，需要进一步分析。

本研究发现DCC及UCM组新生儿脐血、出生后48h、72h时足跟血Hb及HCT值，出生后2h、48h时大脑中动脉的收缩Vs及Vm均大于ICC组，但新生儿的光疗率在ICC、DCC、UCM组间无差异。进一步分析发现，DCC与UCM组新生儿不同时期血Hb及HCT值、Vs)及Vm、胆红素水平及光疗率均无差异，说明DCC及UCM能够有效增加胎龄<34周早产儿的血容量，提高Hb浓度及HCT，改善脑组织血流灌注，且不会增加新生儿黄疸的风险。DCC组与UCM组的胎盘输血效果类似，在胎龄<34周早产儿中改善血流量及脑组织血流灌注的效果无差异。此外，本研究并未发现UCM会因为人为增加红细胞破坏率而增加新生儿光疗的风险。值得一提的是，在出生后1d时DCC组及UCM组经皮胆红素水平明显高于ICC组，可能由于出生后短时间内新生儿体内相对多的血红蛋白被代谢产生大量的胆红素所致，虽然随着出生后天数的增加其胆红素水平及光疗率逐渐转为无差异，但也应引起临床医生的重视。

总之，对于胎龄<34周的早产儿，DCC与UCM均可达到增加新生儿血容量、预防贫血、改善脑组织血流灌注的目的，但对出生1d新生儿的胆红素水平可能产生不利影响，故实施DCC与UCM应密切监测新生儿出生后短期内胆红素水平。在不需要立即抢救的早产儿中两种脐带结扎方式拥有相似临床效果。显而易见的是UCM耗时较短，对需要抢救处理的新生儿，笔者认为UCM既可以达到改善新生儿预后的效果，又不影响新生儿救治，但需要进一步研究证实。