子宫动脉血流动力学指标预测卵巢子宫内膜异位囊肿术后妊娠价值

张昊月 梅文娟 李 新

河南科技大学临床医学院，河南科技大学第一附属医院(洛阳，471003)

子宫内膜异位症是临床上常见的妇科疾病，卵巢子宫内膜异位囊肿是其中一种，其病理表现为卵巢功能发生变化，导致周期出血及周边组织纤维化[1]。因与不孕症关密切系，对妊娠的影响成为临床关注重点。有研究表明，卵巢子宫内膜异位囊肿患者的子宫动脉血流因组织学改变而发生变化，引起血流异常，造成不孕。多普勒超声检查是较可靠的辅助诊断方法之一，可行血流动力学检查，了解患者病情变化，同时判断是否妊娠以便采取相应措施改善预后。本研究探讨多普勒超声下子宫内膜异位囊肿中血流动力学变化，为临床提供诊断和治疗依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年8月—2018年8月本院收治的卵巢子宫内膜移位囊肿患者43例临床资料，年龄(28.7±4.2)岁(25～40)岁，子宫内膜厚度(1.1±0.5)cm；双侧囊肿11例，单侧囊肿32例，范围为3～7cm；原发不孕36例，继发性不孕7例。纳入标准：①半年内未使用激素药物，未接受卵巢手术；②经影像学检查确诊为卵巢子宫内膜移位囊肿；③月经周期正常，无自身免疫性疾病。排除标准：①交流障碍者；②严重心肝肾等脏器功能不全者；③伴有其他的神经系统疾病者。本研究获得本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

全部患者均行腹腔镜囊肿剥除术，全身麻醉，脐孔下方为穿刺点，建立气腹并放入腹腔镜，外取麦氏点和右下腹麦氏点位置，放置5mm、10mm置管来观察患者盆腔情况。使用德国GE Voluson E8多普勒超声诊断仪检测。超声包括腹部超声与阴道超声。腹部超声前保持膀胱充盈，将探头放置耻骨及上方位置进行纵、横全方面扫查。阴道超声前嘱患者将膀胱放空，躺治疗床取截石位，探头涂耦合剂后套上安全套放入阴道中，探头位于后穹窿中，对腔内进行全方位的扫查，通过扫查判断子宫及卵巢内的变化。选取子宫颈内口外侧的子宫动脉血流谱，在声束与血管成夹角<30°时，取2mm的容积样。进行扫查时，密切观察并记录好囊肿的位置、大小等。根据超声的扫描结果对囊肿进行判断，对病情进行评价与分型。所有患者术后15天入院复查，给予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)、达那唑等药物治疗以降低复发。

1.3 观察指标

月经前超声测量患者子宫动脉血流指标：子宫动脉的阻力指数(RI)、动脉收缩期峰值流速/舒张末期血流速度值(S/D)及搏动指数(PI)，所有数值进行3次测量后取平均值。参考Kurjak研究中[2]黄体中期子宫动脉血流RI<0.80为正常指标标准。入院当天、手术后第1天抽取凌晨空腹静脉血，检测血清雌二醇(E2)及孕酮(P)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后囊肿侧子宫动脉血流频谱图比较

手术前，囊肿侧与无囊肿侧子宫血流频谱图形态相同，囊肿侧子宫动脉血流灌注差，处高阻状态(图1)(635页)；术后，囊肿侧子宫动脉血流频谱图与术前比RI、S/D、PI水平降低(图2)(635页)(P<0.05)(表1)。

表1 手术前后囊肿侧子宫动脉血流指标比较

2.2 治疗前后患者性激素水平比较

治疗后患者P及E2激素水平均高于治疗前(P<0.05)。见表2。

表2 患者治疗前后性激素水平比较

2.3 正常侧与囊肿侧卵巢子宫动脉RI比较

单侧囊肿患者32例，治疗后多普勒超声复查囊肿侧RI<0.8比例高于术前(P<0.05)。见表3。

表3 不同侧卵巢子宫动脉RI比较[例(%)]

2.4 治疗后1年内妊娠结果比较

治疗后1年有32例妊娠， 其中RI≥0.8妊娠6例(18.8%)，RI<0.8妊娠26例(81.2%)(P<0.05)。

2.5 动脉血流参数指标预测术后妊娠价值

血流参数中，RI的预测术后妊娠的特异性、准确性及AUC值均高于S/D、PI(P<0.05)。见表4。

表4 动脉血流指标预测术后妊娠的效能

3 讨论

卵巢子宫内膜异位囊肿近年发病率不断上升[3]。卵巢子宫内膜异位囊肿的病理表现为子宫内膜移位后，随着卵巢功能的变化，周边组织出现纤维化包膜及周期性出血[4-5]。卵巢子宫内膜异位囊肿易导致不孕，主要是因为卵巢子宫内膜异位囊肿导致输卵管粘连或腔内堵塞，影响正常排卵[6]。

随着科技的发展，临床上诊断方法不断更新，其中多普勒超声具有特异性强、图像清楚、无创、方便等特点，在临床上广泛应用，为诊断和分型提供依据[7-8]。超声检查卵巢子宫内膜异位囊肿时可见囊性图像，囊内有密集光点，形状表现为圆形，大多数表现为椭圆形，同时有较厚的囊壁[9]。若患者未及时就医拖延过久，则点状回声升高，黄体生成素达不到理想效果，直接影响黄体功能[10-11]。卵巢子宫内膜异位囊肿可引起慢性炎症，扭曲血管，造成不同程度的粘连，影响子宫动脉血流动力学。导致子宫动脉血流异常的因素有以下几个方面：①激素水平，卵巢子宫内膜异位囊肿患者的黄体生成素水平低于正常女性，黄体的正常功能大幅度下降导致黄体期缺失，激素水平异常直接反映到子宫动脉血流的灌注上[12-13]。②血流动力学，子宫动脉上支上行时在两侧宫角产生两个分支，为两个卵巢提供血流供应，有研究发现，巧克力囊肿能影响卵巢间质的血流变化，使其增大卵巢间质的血流阻力，随之影响子宫动脉血流情况变化[14]。③异位囊肿病因，目前 “种植学说”被普遍接受，有研究表明，异位囊肿的发生源于植碎片里的干细胞破坏正常的卵巢组织，直接侵袭到卵巢间质中，卵巢的周围组织也发生纤维化，影响卵巢的分泌功能[15-16]。正常情况下，卵巢能分泌雌激素，雌激素调节可以改变子宫动脉血流变化。因此，可以认为异位囊肿可以改变子宫动脉血流。

本研究结果显示，在排除内膜厚度及输卵管异常后，卵巢子宫异位囊肿能使子宫动脉阻力增高，影响整个妊娠过程。经治疗后，患者的RI、S/D、PI指标水平较治疗前降低。RI指标能反映出血流灌注情况，以RI<0.8为标准，治疗后囊肿侧子宫动脉达标比例高于治疗前，患者的孕酮及雌二醇激素水平较治疗前明显提高，预测术后妊娠的动脉血流指标RI的特异性、准确性、AUC值均高于S/D、PI，表明卵巢子宫内膜异位囊肿得到治疗后，子宫动脉恢复正常，血流动力学恢复正常。术后有32例妊娠成功，其中RI<0.8有26例(81.2%)。可以看出治疗后脏器粘连解除，解剖关系恢复正常有利于血流动力学的恢复，增加血流灌注量，提高了受孕率。

综上所述，在卵巢子宫内膜异位囊肿时，采用多普勒超声能观察到黄体期子宫动脉血流力学变化，有助于医护人员判断患者术后的子宫动脉血流是否恢复，并预测受孕情况，为临床诊断和治疗提供依据。