解冻或新鲜周期胚胎移植对PCOS患者妊娠结局的影响

沈姣梅 刘明娟 余 帆 何小琴 胡 嫚

湖北省武汉市第五医院(430500)

多囊卵巢综合征(PCOS)中有30%以上患者因排卵障碍而导致不孕[1]。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕技术是治疗PCOS不孕症的常用手段，并且随着控制性超促排卵技术、胚胎移植技术和胚胎实验室技术的不断完善，患者临床妊娠率得到提高。但促排卵期间促性腺激素的过多使用会导致子宫内膜形态及功能异常变化，造成胚胎与子宫内膜发育不同步，降低了胚胎移植的成功率[2]。有研究指出[3]，超促排卵新鲜周期胚胎移植会加重内分泌异常，而冷冻胚胎移植能有效避免这一问题。目前关于冻融周期胚胎移植的安全性还存有争议。为此，本研究对PCOS患者行解冻周期胚胎移植和新鲜周期胚胎移植的妊娠结局进行了回顾分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月—2020年1月在本院生殖医学中心接受辅助生殖技术助孕的PCOS患者651例临床资料。纳入标准：符合PCOS诊断标准[4]；年龄<40岁；首次行IVF-ET治疗。排除标准：生化妊娠；合并其他内分泌疾病；合并卵巢囊肿、输卵管积水等其他生殖系统疾病；配偶少精、弱精者；家族遗传病史；失访。根据胚胎移植方式分为新鲜周期胚胎移植(新鲜组)和冷冻胚胎移植(解冻组)。本研究经本院伦理委员会审批。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1胚胎培养及子宫内膜准备月经周期第5d使用达英-35预处理后，月经第18～21d起每日皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)0.1mg，持续2周。在下次月经第2～5d检测血清性激素水平并做阴道B超检查。在到达降调节标准后开始应用促性腺激素(Gn)促排卵，Gn启动剂量100～150U，根据血清激素水平和阴道B超监测结果调整Gn用量。若B超监测到平均直径≥17mm的卵泡数量≥60%停用Gn，同时注射人绒毛膜促性腺激素(hCG) 5000U，36h后阴道B超引导下行卵泡穿刺取卵术。所获取卵子常规体外受精，授精后16～18h将其置于培养基中培养48h。按Edwards标准[5]将胚胎分级。新鲜组，根据形态学评分选择2～3枚优质胚胎(Ⅰ～Ⅱ级胚胎)置囊胚培养基中培养1～2h后行胚胎移植术；解冻组，胚胎进行玻璃化冷冻。快速复苏解冻，转至WS液平衡5min至囊胚培养液1～3h行胚胎移植，解冻后的胚胎存活总细胞数>50%则认为胚胎复苏。若监测2个周期未发现优势卵泡行人工周期准备内膜：补佳乐4～8片/d；至内膜≥7mm 时，给予口服雪诺酮90mg/d阴道用+地屈孕酮10mg/次，2次/d；雪诺酮用药第4天时行冻胚移植。

1.2.2胚胎移植当子宫内膜厚度≥7mm且无明显黄素化过程时，注射孕酮3d，后行胚胎解冻复苏。每个移植周期移植2～3枚胚胎，不论解冻周期还是新鲜周期，均补充雌激素和孕激素进行黄体支持。胚胎移植后2周行血hCG检测，阳性(hCG>50 IU/L)确定为生化妊娠；胚胎移植后4周行阴道B超检查，见宫内孕囊确定为临床妊娠。

1.3 观察指标

①对比两组促排卵情况，指标包括hCG日的雌二醇(E2)、孕激素(P)、卵泡数、Gn总用量及获卵数。②比较两组胚胎移植情况，包括受精率、优质胚胎率、卵裂率和移植胚胎数。③记录、比较两组妊娠结局，包括胚胎种植率、临床妊娠率、异位妊娠率、自然流产率、早产率、多胎率、围生期死亡率、出生缺陷发生率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率。④记录两组新生儿的出生体重、低体重儿比率、巨大儿比率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床情况

新鲜组255例，年龄 (31.8±5.0)岁(20～39岁)，不孕 (5.1±2.7)年(3～14年)，体质指数(BMI) (24.6±2.8)kg/m2(20～28kg/m2)；男方年龄 (36.8±3.1)岁(23～48岁)。解冻组396例，年龄 (30.7±3.6)岁(23～38岁)，不孕 (4.8±1.7)年(4～16年)，BMI(23.9±2.4)kg/m2(21～27kg/m2)；男方年龄 (35.9±3.0)岁(21～47岁)。两组基线资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 促排卵情况

解冻组患者的hCG日Gn总用量低于新鲜组，hCG日P、hCG日卵泡数、获卵数均高于新鲜组(P<0.05)， hCG日E2两组无差异 (P>0.05)。见表1。

表1 两组促排卵情况比较

2.3 胚胎移植情况

两组受精率、优质胚胎率、卵裂率、移植胚胎数比较均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组胚胎移植情况比较

2.4 妊娠结局

两组异位妊娠、自然流产、多胎妊娠、围生期死亡、出生缺陷发生率比较均无差异(P>0.05)；解冻组胚胎种植率、临床妊娠率均高于新鲜组，早产、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率低于新鲜组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组妊娠结局比较[例(%)]

2.5 新生儿情况

新鲜组共出生319例胎儿，解冻组共出生492例胎儿。解冻组新生儿出生体重高于新鲜组，低体重儿比率低于新鲜组(P<0.05)，巨大儿比率两组无差异义(P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿情况比较

3 讨论

胚胎能否成功着床主要取决于胚胎与子宫内膜的发育是否同步。PCOS患者多伴有不孕，与PCOS子宫内膜细胞因子水平下调，促炎因子与抑炎因子水平失衡等有关[6]。冻融胚胎移植在IVE-ET治疗中发挥着关键作用，特别是随着玻璃化冷冻技术的普及，胚胎的冷冻保存与解冻技术日益完善，操作变得简便易行。多数研究认为[7]，冷冻后解冻仍能继续发育的胚胎，妊娠结局与新鲜周期胚胎并无明显差异；另有报道指出[8]，相比新鲜胚胎移植，冻融胚胎移植临床妊娠率、二次妊娠率更高，能够获得更为理想的临床结局；但也有研究认为[9]，胚胎在冷冻、复苏过程中会增加体外操作次数，可能增加不良事件发生风险。

胚胎分级、年龄、子宫内膜厚度、hCG日卵泡数等均会影响IVF-ET治疗的临床妊娠率[10]。在本研究中，两组患者年龄、优质胚胎率、移植胚胎数、受精率和卵裂率等均无明显差异，但解冻组的胚胎种植率、临床妊娠率高于新鲜组，与多数文献报道结论相符[11]。PCOS不孕患者行解冻周期胚胎移植可获得更高的妊娠成功率，这可能是因为新鲜周期胚胎移植患者的血清E2水平较高，造成子宫内膜与胚胎发育不同步，增加胚胎着床失败风险。另一方面，刺激周期控制性超促排卵需要使用大量的Gn，也会对患者子宫内膜相关基因的转录与调控造成影响，从而造成子宫内膜基因表达异常降低或升高，进而引起刺激周期孕激素、雌激素受体表达变化，影响子宫内膜发育而不利于胚胎着床。本研究解冻组hCG日Gn总用量均低于新鲜组，hCG日P、hCG日卵泡数、获卵数均高于新鲜组，与国内相关文献[12]结论相符。解冻组hCG日E2略高于新鲜组但差异无统计学意义，一定程度解释了解冻组有利于胚胎着床，原因在于E2水平过高不利于胚胎着床，也影响卵母细胞质量及子宫内膜受容性[13]。如Adeviye[14]等研究显示，IVF-ET助孕中，冻融胚胎移植组的生化(72.83%)和临床(55.69%)妊娠率均高于新鲜胚胎移植组(57.65%、70.65%)，但两组持续妊娠(60.87%比52.94%)和活产率(59.87%比48.63%)相似，可见冻融胚胎移植可以消除高血清E2水平对子宫内膜容受性的不利影响。

OHSS是辅助生育治疗期间最常发生的一种并发症，发生主要与hCG促排卵和孕早期产妇体内hCG水平较高等因素有关。本次研究显示，解冻组的OHSS发生率低于新鲜组。如陈华等[15]报道，行IVF-ET助孕的PCOS患者采用解冻胚胎移植有助于减少OHSS发生。这是因为PCOS患者妊娠后血β-hGG水平逐渐升高，随着β-hGG水平的升高OHSS发病风险及病情严重程度也会明显增加，OHSS会增加血管通透性，引起肝肾功能异常、腹水、胸水，甚至还可能导致患者死亡。Chen H[16]等回顾性分析了1784例行IVF-ET的高危OHSS患者，其中新鲜胚胎移植组(n = 939)和冻融解冻胚胎移植组(n = 845)，结果显示尽管冻融解冻的胚胎移植不影响高危OHSS患者的临床结局，但可以避免严重OHSS发生。在卵巢反应过度情况下，冻融解冻的胚胎移植并行IVF-ET是避免OHSS的有效策略[13]。

目前，临床对OHSS缺乏有效的、针对性及前瞻性的研究，积极预防OHSS的发生意义重大。冷冻后复苏的胚胎移植能够有效减少对卵巢的刺激，故hCG日P水平较低，OHSS发生率更低[17]。另一方面，在PCOS患者可能发生OHSS时也可对胚胎进行冷冻保存，待患者身体好转后再行胚胎移植也能有效降低OHSS的发生。刘红芳等[18]报道显示，玻璃化冻融胚胎移植组的孕龄要比新鲜胚胎移植组更长。本研究也显示，解冻组的早产发生率低于新鲜组，新生儿出生体重高于新鲜组，低体重儿比率低于新鲜组，与前述报道相符。可能因为新鲜周期胚胎移植患者的雌激素水平较高影响胎盘形成，从而增加早产风险。由于解冻周期胚胎移植组的早产率更低，患者的孕龄普遍更长，所以低体重儿更少。两组的异位妊娠、自然流产、多胎妊娠、围生期死亡、出生缺陷发生率及巨大儿比率比较均无明显差异。表明玻璃化解冻周期胚胎移植并不增加异位妊娠、自然流产及出生缺陷发生风险，用于IVF-ET治疗有较高安全性[19]。

综上所述，相比新鲜周期胚胎移植，解冻周期胚胎移植PCOS患者的临床妊娠率更高，同时还能降低早产及OHSS的发生，改善妊娠结局。但由于本研究为单中心回顾性研究，一些可能影响PCOS不孕症患者妊娠结局的相关因素未纳入研究；并且围生期数据均为电话随访，故研究结果可能存在一定的偏倚，还有待多中心、大样本量研究予以验证。