经阴道三维超声及能量多普勒诊断宫腔粘连及预测严重程度效果

李小静 高鸿敏

1.中国人民解放军总医院京东医疗区(北京，101149)；2.中国人民解放军总医院第七医学中心

宫腔粘连(IUA)是由于宫腔操作等导致子宫内膜基底层损伤，引起子宫肌壁的相互粘连[1]。宫腔镜检查是目前诊断宫腔粘连的金标准。临床上对宫腔粘连往往先行宫腔镜检查，确诊后再行宫腔镜(HS)手术的诊疗流程，这不可避免地使患者经历两次宫腔镜操作，若能提高其他辅助检查方法的准确率，有望将宫腔镜检查和手术合并进行，以有效利用医疗资源并减轻患者身心创伤和经济负担。经阴道二维超声(2D-TVS)检查具有无创、可重复性好及价格低廉等优点，而经阴道三维超声(3D-TVS)明显提高了疾病的检出率，在妇科疾病的诊断中发挥重要作用[2]。本研究探讨三维超声成像对宫腔粘连的诊断意义，分析容积成像及三维能量多普勒超声(3D-PDUS)检测子宫内膜血流指数对宫腔粘连严重程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月—2019年12月于本院妇科就诊的临床疑诊IUA患者90例及子宫内膜正常女性50例(对照组)为研究对象。临床疑诊标准：有宫腔操作史且有月经量减少、闭经、周期性腹痛、不孕或反复自然流产。排除标准：①围绝经期女性；②有宫腔息肉或粘膜下肌瘤等宫腔其他疾病；③既往行宫腔镜确诊或治疗过IUA；④近3月内接受过雌孕激素相关治疗。所有研究对象均知情同意，本研究经院伦理委员会批准。

1.2 超声检查

所有研究对象均行2D-TVS、3D-TVS、3D-PDUS检查。仪器使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头型号RIC 5-9-D ，频率5.0～9.0 MHz。月经周期规律者于月经第18～20天检查，月经周期延长者于月经来潮前10天检查，闭经者于HS检查前检查。①2D-TVS：受检者排空膀胱，取截石位，将探头置入阴道穹隆部，通过纵横切两个切面扫查子宫及双侧附件，观察内膜厚度、回声是否均匀、有无局部中断等情况。②3D-TVS：在2D-TVS检查结束后，选择最佳子宫纵切面二维切面，固定探头，启动3D键，调整取样框大小，使其包涵整个子宫，按执行键获得子宫三维容积模式，必要时采取自由解剖成像模式中的 Polyline 划线方式进行曲线描记，调整X、Y、Z轴，选取最佳子宫冠状平面三维图像，观察宫腔形态、有无缺损、与肌层分界是否清晰等情况。③3D-PDUS：启动脉冲多普勒(PD)及3D功能键，选取VOCAL功能，角度30°，对6个切面的子宫内膜轮廓手动勾画，计算子宫内膜容积(V)，利用Histogram功能自动计算子宫内膜血管指数(VI)、血流指数(FI)及血管血流指数(VFI)。

1.3 宫腔镜检查

临床疑诊IUA患者行宫腔镜检查，检查时间为月经第3～7天，闭经者于超声检查后进行。膨宫介质为5%葡萄糖，宫膨压力110mmHg～130mmHg，缓慢置入宫腔镜观察宫颈管及宫腔形态，若发现宫腔粘连，需确定粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分。按照IUA诊断分级评分标准[3]分为轻度、中度和重度。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0进行数据分析。计量资料组间比较采用t检验或方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，检查方法与金标准的一致性采用Kappa检验，预测效能应用受试者工作曲线(ROC)曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

临床疑诊IUA 90例，年龄(30.6±5.1)岁，经宫腔镜确诊74例(82.2%)，其中轻度宫腔粘连43例(58.1%)、中度宫腔粘连21例(28.4%)、轻度宫腔粘连10例(13.5%)；对照组50例，年龄(30.3±6.5)岁。对照组与宫腔粘连病例年龄无差异(P>0.05)。

2.2 超声检查与HS检查的一致性检验

以HS诊断结果为金标准，2D-TVS诊断IUA共63例，其中HS确诊55例，误诊8例，与宫腔镜诊断的符合率为70.0%，Kappa值0.192，一致性较低，2D-TVS检查漏诊19例。3D-TVS诊断IUA共70例，其中HS确诊68例，误诊2例，与宫腔镜诊断的符合率为91.1%，Kappa值0.723，一致性良好，3D-TVS检查漏诊6例。见表1。

表1 两种超声检查与HS检查一致性检验

2.3 不同程度宫腔粘连内膜血流指数比较

重度宫腔粘连组子宫内膜V、VI、VFI小于对照组、轻度宫腔粘连、中度宫腔粘连组(P<0.05)，对照组、轻度宫腔粘连组、中度宫腔粘连组子宫内膜VI无差异(P>0.05)，中度宫腔粘连V、VFI小于对照组、轻度宫腔粘连组(P<0.05)，对照组与轻度宫腔粘连组子宫内膜V无差异(P>0.05)，轻度宫腔粘连组子宫内膜VFI小于对照组(P<0.05)，重度宫腔粘连组、中度宫腔粘连组、轻度宫腔粘连、对照组子宫内膜FI无差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同程度宫腔粘连者子宫内膜血流指数比较

2.4 子宫内膜V及血流VFI预测宫腔粘连程度效能

选择单因素分析中不同程度宫腔粘连组均存在统计学差异的指标子宫内膜V及血流VFI进行ROC曲线分析。结果显示，内膜血流VFI可以有效鉴别轻度粘连与中度粘连、中度粘连与重度粘连(P<0.05)。见表3、图1(635页)。

表3 子宫内膜V及血流VFI对宫腔粘连程度的预测效能

3 讨论

近年来，我国IUA发病率居高不下，行清宫术患者中IUA发生率高达30%～40%，而40%的不孕症患者存在不同程度的IUA[4]。临床上，诊断IUA的主要方法包括经阴道超声、子宫输卵管造影以及宫腔镜等，相对于子宫输卵管造影及宫腔镜，经阴道超声具有无创、价格低廉、可重复性强的优点，对IUA的初筛有着重要的意义。

2D-TVS诊断IUA主要是通过观察子宫内膜回声的连续性，内膜厚度的均匀性，是否存在宫腔分离等指标来诊断IUA。但受到盆腔结构和超声成像技术的限制，2D-TVS无法获得子宫冠状切面的影像，从而导致其对轻度粘连尤其是周围型(宫腔宫底、宫角及侧壁处)粘连易漏诊[5]。3D-TVS是在二维超声基础上进行立体成像，可以通过观察子宫内膜的子宫冠状切面评估宫腔形态的完整性，粘连的位置、范围等，有效减少了漏诊的发生[6]。有研究显示[7]，3D-TVS诊断IUA 的敏感性、特异性达90%以上，显著高于2D-TVS。由于3D-TVS的成像可直观观察粘连的面积，故3D-TVS对IUA分级的准确率也优于2D-TVS，与宫腔镜分级有较好的相关性[8]。本研究中2D-TVS诊断IUA的灵敏度及特异度(74.3%、50.0%)远低于3D-TVS(91.9%、87.5%)，且3D-TVS与宫腔镜的诊断一致性良好，可见3D-TVS对IUA的诊断价值优于2D-TVS。

3D-TVS还能进行容积成像和能量多普勒血流指数检测，子宫内膜容积对判断宫腔内膜是否缺损以及缺损的程度较单纯测量内膜厚度更有意义[9]。能量多普勒检测血流指数不受测量角度的限制，提高检测低速血流和微小血管的灵敏度，能客观的显示子宫内膜血供情况。有研究表明[10]中重度宫腔粘连患者子宫内膜V以及血流VI、VFI值明显小于正常宫腔者，说明中重度宫腔粘连患者的内膜容积以及血供会明显减少。本研究发现轻度、中度、重度宫腔粘连内膜V以及血流VFI呈逐渐递减趋势，轻度宫腔粘连患者的内膜容积与内膜正常女性无明显差异，但血流VFI低于内膜正常女性，说明粘连程度越严重，子宫内膜的容积越小，血液供应越少，其中内膜血流变化较内膜容积更敏感。进一步ROC曲线分析也证实了这一结论，内膜血流VFI可以有效鉴别轻度与中度宫腔粘连、中度与重度宫腔粘连，但内膜容积无鉴别能力，原因可能与本研究病例数较少有关；此外，内膜容积测量为手动描绘测量，其过程可能有主观因素的干扰。

总之，3D-TVS可以有效提高IUA的超声诊断准确率，还可以通过容积成像及能量多普勒血流检测对宫腔粘连的严重程度进行预估，为宫腔镜手术提供参考。