右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜卵巢囊肿切除术术后镇痛效果

赵传成 张景超 张祥飞

安徽省宿州市第一人民医院(234000)

腹腔镜下治疗卵巢囊肿临床应用广泛[1]。该手术在全麻状态下完成，由于不能抑制伤害性刺激传导，易出现中枢敏化，术后需大量阿片类镇痛药缓解疼痛，镇痛相关不良事件发生率较高[2-3]。腹横肌平面对腹壁前侧皮肤、部分筋膜、肌肉均有支配作用，阻断该部位伤害性刺激传导可提供良好的切口镇痛。临床主要采用局麻方式实施腹横肌平面阻滞。罗哌卡因可使腹腔镜术后镇痛效果延长5～6h，但药效过后患者易出现夜间疼痛[4]。右美托咪定(Dex)为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，镇痛、镇静效果好且利于循环稳定。有研究指出[5]，Dex复合罗哌卡因能够延长麻醉时效。本研究对腹腔镜卵巢囊肿切除术患者术后行腹横肌平面阻滞中加用Dex复合罗哌卡因辅助麻醉。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年10月本院收治的拟行腹腔镜卵巢囊肿切除术患者94例，随机数字表法分为Dex组与对照组。纳入标准：①均拟行腹腔镜卵巢囊肿切除术，ASA分级为Ⅰ级-Ⅱ级；②均无脏器功能异常；③无麻醉药物过敏史；④患者均知晓本研究并签署同意书。排除标准：①存在凝血功能障碍或血小板异常；②合并严重感染。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

1.2.1术前准备患者均未术前用药，入室后开放外周静脉通路，监测血压、心率、血氧饱和度(SpO2)等；麻醉诱导：给予0.05mg/kg咪达唑仑、4μg/kg芬太尼、2mg/kg异丙酚和0.08～0.12mg/kg维库溴铵静脉注射，待睫毛反射消失后置入喉罩，维持机械通气，通气频率12次/min，60%氧浓度吸入，氧流量2L/min，PETCO2维持30～45mmHg。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.2μg/ kg/ min和异丙酚4～8mg/kg/h，维持Narcotrend指数值37～46，血压与心率波动幅度≤基础水平30%。6%羟乙基淀粉130/0.4静脉输注，速率8～12mg/kg/h，维持尿量>1ml·kg/h。吸痰拔除气管导管，送入恢复室继续复苏。

1.2.2腹横肌平面阻滞手术结束后麻醉苏醒前，碘伏消毒局部皮肤，彩色多普勒超声诊断仪(美国索诺声公司)获取超声图像，采用德国Braun公司生产的20G神经阻滞针穿刺，于探头一侧进针，超声引导下确保针尖到达腹外斜肌和腹横肌间筋膜平面，在腋中线作轴位扫描；推注生理盐水2 ml，观察到两层肌肉筋膜层分开后，Dex组腹横肌平面内注射Dex 0.5μg/kg+0.25%罗哌卡因，混合成40 ml溶液静脉输注，对照组给予腹横肌平面内注射0.25%罗哌卡因40 ml静脉输注，同法行对侧腹横肌平面阻滞。

1.3 观察指标

①血流动力学，观察两组入室时、手术1h及出手术室时血流动力学指标，如收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。②疼痛评分，采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评定术后即刻、3h、6h、12h疼痛。③镇痛效果，首次按压镇痛泵时间、自控镇痛有效按压次数、苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间。④阿片类药物使用量，患者术后24h芬太尼、异丙酚使用量。⑤不良反应，患者术后恶心、呕吐、寒战等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

Dex组47例，年龄(37.6±8.4)岁(23～56岁)，体质指数(22.2±2.4)kg/m2； 美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级23例，Ⅱ级24例；手术时间(1.43±0.35)h。对照组47例，年龄(36.8±8.6)岁(21～54岁)，体质指数(21.9±2.5)kg/m2； ASA分级Ⅰ级25例，Ⅱ级22例；手术时间(1.49±0.30)h。两组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 血流动力学指标比较

两组患者在入室时、手术1h及出室时SBP、DBP及HR等均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同手术时期血流动力学指标比较

2.3 疼痛评分比较

VAS评分术后即刻与术后3h两组均无差异(P>0.05)，术后6h、12h Dex组均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时期疼痛评分比较(分，

2.4 镇痛效果比较

Dex组自控镇痛有效按压次数、苏醒时间、自主呼吸恢复时间及拔除喉罩时间均短于对照组，首次按压镇痛泵时间及感觉阻滞时间均长于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组镇痛效果比较

2.5 阿片类药物使用量比较

Dex组术后24h使用芬太尼(362.78±103.42μg)及异丙酚(65.76±16.30g/kg/ min)药量均少于对照组(529.36±140.57μg、80.61±19.48g/kg/ min)(t=6.544、4.008，均P=0.000)。

2.6 不良反应发生比较

Dex组恶心1例、呕吐2例、寒战1例；对照组恶心1例、呕吐3例、寒战2例。观察组不良反应总发生率(4例，8.5%)与对照组(6例，12.8%)无差异(χ2=0.448，P=0.503)。

3 讨论

腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，在卵巢囊肿手术中应用广泛。但由于该手术需在腹外肠吻合，腹部切口可达4cm，而建立的CO2气腹可升高腹压，增加手术刺激，患者术后疼痛感强烈[6-7]。自控静脉镇痛与硬膜外镇痛为手术常用的镇痛方式，但随着药物剂量增加易出现恶心、呕吐、血流动力学紊乱等不良反应[8]。腹腔镜卵巢切除术的镇痛目的在于降低疼痛，减轻镇痛药物副作用，增加患者舒适度。

卵巢囊肿切除术切口位于下腹部，下腹部皮肤、肌肉的感觉神经主要受T10-11脊神经前置支配，T10-11经腹部横肌与腹内斜肌间的筋膜平面到达腹壁前侧。研究指出[9-10]，腹横肌平面阻滞麻醉可为腹壁镇痛提供良好效果。随着超声技术在外周神经阻滞中的应用，腹横肌平面阻滞能够实时监测穿刺针的方向与位置，确保局部麻醉药物准确注入腹横肌平面并均匀扩散，提高神经阻滞成功率。有研究表明[11]，超声引导下腹横肌平面阻滞可减少静脉自控镇痛中阿片类镇痛药量，提高镇痛效果且安全性较高；应用的麻醉药物罗哌卡因毒性低，对感觉运动阻滞分离具有良好作用[12]。但作用时间较短、药效消失快。Dex为新型选择性α2肾上腺能受体激动剂，镇痛镇静效果佳，具有抗焦虑、降低交感神经兴奋性作用，不会抑制呼吸[13]。临床发现[14]，Dex 1μg/kg复合罗哌卡因可延长局部麻醉药物神经阻滞作用时间，增强镇痛效果。

本研究对腹腔镜卵巢囊肿切除术患者在全麻基础上采用Dex复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞， Dex组术后6h、12h VAS评分均低于对照组，且Dex组在1分左右为轻微疼痛，首次按压镇痛泵时间及感觉阻滞时间均长于对照组。提示Dex复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞可提高术后镇痛效果，延长镇痛时间。在术后6h、12h， VAS评分对照组在2分以上，而Dex组2分以下。原因可能此时间段内罗哌卡因的镇痛作用逐渐消失，痛感增加，而复合Dex延长了阻滞作用持续时间，使VAS评分较低[15-16]。但目前有关Dex复合罗哌卡因延长腹横肌平面阻滞作用时间的机制尚不明，但考虑与Dex阻断了超极化激活阳离子通道有关。本研究Dex组感觉阻滞时间更长，与有关临床研究具有一致性[17]。本研究中Dex组术后恢复速度快于对照组，且24h芬太尼和异丙酚使用量均少于对照组。有临床研究表明[18]，腹腔镜阑尾切除术行腹横肌平面阻滞可减少阿片类药物使用量。Dex组不良反应发生率与对照组无明显差异，原因可能在于腹横肌阻滞作用于腹横肌平面内走形的胸神经与部分腰神经前支，不会对胃肠功能产生影响。

综上所述，Dex复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞可提高腹腔镜卵巢囊肿切除术术后镇痛效果，延长镇痛时间，减少阿片类药物使用量，患者术后苏醒更快，且未增加不良反应。