右美托咪定对妊娠期糖尿病产妇炎症应激反应的影响

杜 丹 谯 瞧 王 伟

西安交通大学第一附属医院(710061)

妊娠期糖尿病可增加不良结局和围产期并发症风险[1-2]。此外，炎症介质和氧化应激生物标志物水平的增加可导致母体胰岛素抵抗、DNA损伤和染色体畸变[3-4]。右美托咪定是一种高效、高选择性的α-2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等特性，虽镇痛作用不强但可作为有效的镇痛佐剂，减少对阿片类药物、吸入麻醉剂和静脉麻醉剂的用量[5]。最近研究显示，右美托咪定还具有较好的抗炎、抗应激反应作用，可降低手术和麻醉引起的损伤，促进术后恢复[6]。本研究探究右美托咪定对妊娠期糖尿病产妇剖宫产手术应激反应的影响，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已经本院医学伦理委员会批准,手术方案与患者或家属签署知情同意书。选择2018年3月—2019年11月在本院接受剖宫产手术的妊娠期糖尿病患者170例。纳入标准：①临床诊断为妊娠期糖尿病[7]；②拟行剖宫产；③年龄>18岁；④胎龄≥37周；⑤ASA分级I-II；⑥选择腰硬联合麻醉方式麻醉。排除标准：①局麻药物过敏；②存在其他妊娠期相关疾病如妊娠相关高血压或子痫前期、前置胎盘等；③先天解剖异常；④硬膜外穿刺失败，或由于各种原因术中改为全身麻醉。中止标准：①研究者从医学角度考虑受试者有必要中止；②患者自己要求停止；③因不良反应或疗效不佳而退出。根据是否蛛网膜下腔注射右美托咪定分为观察组和对照组，并生成随机分配序列号，序列号放置不透明密封信封。在执行任何麻醉程序前，麻醉医生打开一个连续编号信封，提供了患者的麻醉应用方案。

1.2 麻醉方法

药物由一位没有参与研究的麻醉医生准备。所有治疗措施均经过标准化[8]。在给予腰硬联合麻醉前，患者处于标准监护下并吸氧，接受4ml/kg羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。患者随后以体重10ml/kg/h晶体液体输注。所有患者均采用2.5ml 0.5%布比卡因行蛛网膜下腔麻醉。观察组蛛网膜下腔注入2单位(5μg)右美托咪定，对照组接受等量生理盐水，注入液体总体积3.0ml(必要时添加适量的0.9%生理盐水)。采用PCIA术后镇痛：舒芬太尼100ug溶于100ml氯化钠溶液，PCIA设置持续输注背景剂量2 ml/h, PCA剂量每次0.5ml，锁定时间15min。孕妇左侧体位，在L3-4椎间隙，采用中线入路，在确认脑脊液(CSF)自由流动和抽吸阳性后，给予蛛网膜下腔注射。各组注射速度均维持在0.1ml/s，脊髓注射后产妇立即仰卧位，子宫左移位。感觉和运动阻滞水平由一名独立的麻醉医生监测，对患者麻醉方案未知。麻醉完成后，每隔2min测量前臂血压。任何低血压发作(收缩压<90 mmHg或较基线血压下降>30%)均用静脉注射麻黄碱(10～15 mg)。用递增剂量静脉注射阿托品(0.3～0.5mg)治疗心率下降<50次/min。呼吸抑制采用面罩吸氧治疗。感觉阻滞水平每2min在锁骨中线两侧记录一次。峰值感觉阻滞水平被定义为连续4次测试持续头部最高感觉水平，记录感觉阻滞开始。

1.3 观察指标及方法

手术当天早上和到达麻醉恢复室时采集静脉血。测定血糖(GLU),酶联免疫吸附试验测定肾上腺素、去甲肾上腺素、白细胞介素-6(IL-6)，白细胞介素-8(IL-8)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α),免疫自动化学发光计测定肾上腺素和去甲肾上腺素。采用Ramsay镇静评分和VAS评分评定患者术后4、8、12、24h和48h镇静镇痛效果。记录低血压、心动过缓、低氧血症、呼吸抑制、头晕、恶心、寒战等不良反应。记录手术时间，1min、5min新生儿Apgar评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

纳入170例妊娠期糖尿病患者，排除7例后共163例接受随机分组。分组后排除病例10例，最终观察组81例、对照组72例，两组基本情况无差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组基本情况比较

2.2 镇静镇痛情况比较

术后8h开始，术后VAS评分观察组低于对照组(P<0.05)，术后Ramsay评分两组无差异(P>0.05)(表2) 。

表2 两组术后各时间点镇痛镇静评分比较(分，

2.3 炎症及应激反应因子比较

术前肾上腺素、去甲肾上腺素、血糖、IL-6、IL-8和TNF-α水平两组无差异(P>0.05)，术后观察组肾上腺素、去甲肾上腺素、血糖、IL-6和TNF-α水平均低于对照组，IL-8水平高于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组手术前后炎症及应激反应因子比较

组别例数IL6(ng/L) 术前 术后 IL8(ng/L) 术前 术后 TNFα(ng/L) 术前 术后 观察组814.61±0.2719.85±3.63#238.31±14.26281.25±16.22#8.87±0.9622.82±6.51#对照组725.71±0.6821.26±5.45247.27±13.32270.51±17.719.16.±0.8728.74±5.28

2.4 其他情况比较

研究过程中未发现低血压、心动过缓、呼吸抑制等不良反应，两组患者麻醉后达到最高阻滞平面时间、新生儿1min和5min的Apgar评分无差异(P>0.05)，但观察组患者出现恶心呕吐和寒战比率低于对照组(P<0.05)(表4)。

表4 两组其他观察指标情况比较

3 讨论

由于妊娠期糖尿病易导致巨大儿、羊水过多等因素，妊娠期糖尿病妇女接受剖宫产手术比例更高[9-10]。妊娠期糖尿病本身会引起机体的炎症因子和应激反应升高，对胎儿产生影响[11]。更严重的是，手术创伤会加重原本患者血糖升高引起的炎症和应激反应，对产妇恢复、泌乳甚至心理状况造成影响[12-13]。本研究采用双盲随机对照试验，探讨在腰硬联合麻醉中蛛网膜下腔注射右美托咪定对妊娠期糖尿病患者炎症应激反应影响，评价右美托咪定效果。

既往研究已经显示，右美托咪定可在一定程度上抑制炎症和应激反应，从而促进术后患者康复，预防术后认知功能障碍的产生[14]。本研究结果证实，在腰硬联合麻醉中，蛛网膜下腔给予右美托咪定抑制炎症和应激反应对妊娠期糖尿病患者依然有效。

本研究在对右美托咪定效果评价中发现，右美托咪定在对新生儿呼吸无明显影响的基础上，增加了腰硬联合麻醉的镇痛效果，并且无过度镇静、影响血流动力学稳定、呼吸抑制等不良反应并降低了术后恶心呕吐和寒战的发生。

综上所述，右美托咪定可以有效抑制妊娠期糖尿病产妇术中炎症应激反应的发生，优化了腰硬联合的麻醉效果，降低了术后不良反应发生率。