超声引导在肥胖孕妇椎管内麻醉穿刺中的应用效果研究

黎佩钊

近年来,超声已经在临床麻醉中得到了越来越广泛的应用,在超声引导下进行深静脉穿刺、各类神经阻滞及床旁心脏功能监测等,可视化技术已变成了麻醉科十分关键的发展方向。传统椎管内麻醉是操作人员用手触摸骨性解剖标志,将其作作穿刺定位,需依靠操作人员自身的经验,极有可能出现失败［1］。随着人民生活水平的提高和二胎政策放开,临床面对越来越多的肥胖孕妇,而这些人群都是解剖定位困难的高危人群,骨性解剖标志不明显或根本触摸不到。肥胖孕妇可以选择剖宫产或无痛分娩,若无麻醉相关禁忌,最为适宜的麻醉方法为硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,而处理麻醉定位、降低各类并发症的发生均为临床中需要十分关注的问题［2］。本研究特选取本院84 例肥胖孕妇,分别采取两种不同麻醉方案,探究B 超引导在椎管内穿刺麻醉对孕妇1 次性穿刺成功率、穿刺成功时间及并发症发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4 月～2019年10 月本院84 例肥胖孕妇(早孕BMI≥28 kg/m2),随机分为对照组和研究组,各42 例。对照组年龄19～39 岁,平均年龄(29.16±3.73)岁；身高155～160 cm,平均身高(157.22±3.73)cm；体重92～110 kg,平均体重(101.37±7.72)kg；孕周38～42 周,平均孕周(40.72±1.72)周。研究组年龄20～38 岁,平均年龄(29.16±3.45)岁；身高156～161 cm,平均身高(158.65±3.16)cm；体重91～109 kg,平均体重(100.86±6.83)kg；孕周39～41 周,平均孕周(40.55±0.66)周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 术前,操作人员应与产科医师进行沟通,了解胎儿宫内有关的情况,并对孕妇、胎儿进行全方位评估,了解产检史、既往病史、药物过敏史及术前饮食情况。体格检查气道情况、心肺功能以及腰椎情况。检查血、尿常规,肝、肾功能,出凝血时间。确定无麻醉禁忌后向孕妇解释操作步骤和可能发生的并发症,获得患者的知情同意并签订同意书。操作人员应对产科麻醉各类风险有全面的认识,在进行麻醉前备好麻醉机、监护仪、麻醉器械及药品、急救药物等,开放静脉通路。研究组采用B 超引导下椎管内穿刺麻醉,辅助孕妇处于左侧卧位及低头屈髋屈膝位,应用便携式超声(型号即索诺声NanoMaxx)进行预扫描,对L3～4椎间隙进行定位后再实施穿刺,将低频凸型超声探头水平放至骶骨上部,选出正中横向切面。在评判骶骨部位后逐渐朝头端进行移动,直至预定的穿刺间隙,逐渐将需要进行穿刺的间隙移到超声图像中的正中线,进行标识,并对黄韧带间距皮肤连线间的距离进行检测,评判出进针方向。在定位结束后实施消毒,在局麻结束后进行穿刺。对照组不应用辅助性工具实施椎管内穿刺麻醉,应用传统手法进行定位,将两髂嵴中最高点间的连线与脊柱间的交点设定L3～4椎间隙或L4棘突,并在皮肤中进行标识,参照经验实施椎管内穿刺。如果对L3～4椎间隙持续进行3 次穿刺依旧无法得到成功,则排除出组。如果有必要,改成其余麻醉方法。所有超声操作由同一医生用同一超声仪器采集,椎管内穿刺也是由同一麻醉医生进行操作。

1.3 观察指标 比较两组患者穿刺成功时间、并发症发生情况及一次性穿刺成功情况。并发症主要包括了硬膜外置管出血、神经刺激、术后腰背疼痛、硬膜穿破。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺成功时间比较 研究组穿刺成功时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组穿刺成功时间比较 (,min)

表1 两组穿刺成功时间比较 (,min)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组一次性穿刺成功情况比较 研究组一次性穿刺成功率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组并发症发生情况比较［n(%)］

表3 两组一次性穿刺成功情况比较［n(%)］

3 讨论

产科麻醉有其特殊性,既要保证孕妇安全又要考虑胎儿安全。目前产科麻醉多采用椎管内麻醉［3］。孕妇孕期生理明显改变,硬膜外腔位置更深、棘突之间腔隙的斜面更陡,因此椎管内麻醉穿刺的角度更难调整。而且棘间韧带变软,组织成分不均匀可导致假性阻力消失感,上述特点均可使椎管内麻醉难度增大,增加并发症发生［4］。尤其是肥胖孕妇,解剖标志变得不明显甚至消失,对麻醉医生来说是很大的挑战。传统椎管内麻醉是通过皮肤表面的解剖标志进行定位,麻醉效果与硬膜外或腰硬联合穿刺技术及导管的位置关系密切,其成功主要依赖于操作者的经验,其失败率为2%～3%。传统椎管内麻醉的操作难易程度与患者解剖标志触摸的难易程度相关［5］。解剖标志有时可能并不是特别清楚,失败率相对较高。临床上可通过超声对脊柱骨性标志及椎管内部结构进行辨识,确认相关组织结构的位置、距皮肤距离和角度等,方便进行硬膜外或腰硬联合穿刺的操作,提高了穿刺技术的准确性和安全性［6］。在2001～2004年间,相关报道中将超声技术用于硬膜外麻醉进行了系列研究,大大推进了超声在该领域里的应用［7］。2009年,有报道［8］超声引导下实时旁正中矢状面平面内硬膜外穿刺技术,为困难硬膜外穿刺提供了较好的解决途径。近年来随着超声技术的进步、图像质量的提高和便携式超声的出现,加上没有辐射风险,超声在椎管内麻醉中的应用愈来愈广泛。本文即对B 超引导在椎管内穿刺麻醉对孕妇1 次性穿刺成功率、穿刺成功时间及并发症发生情况的影响进行了研究,结果显示,研究组穿刺成功时间(2.28±0.71)min 明显短于对照组的(5.51±0.72)min,差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组一次性穿刺成功率80.95%明显高于对照组的95.24%,差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能是由于在实施超声引导定位后,能够确定腰椎间隙,并掌握穿刺进针总深度,进而提升了穿刺的成功率。对于神经刺激、术后腰背疼痛等椎管内穿刺有关的并发症,其大多都与定位不够准确、多次进行穿刺等紧密相连,本次研究中,研究组并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。这极有可能是由于在实施超声定位期间应用椎间隙成像对最为清晰的部位进行定位,且应用横轴与纵轴间相交明确穿刺部位,保障穿刺不会偏离于中线,以降低神经根刺激、置管出血等有关问题的发生；在穿刺次数逐步下降、穿刺成功率得到提升后,可以降低因为多次穿刺所引发的腰背疼痛［9］。

综上所述,B 超引导在肥胖孕妇椎管内穿刺麻醉中的效果较满意,其可有效果缩短穿刺时间,穿刺成功率高,且并发症少。