改良血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗模式在HL-SAP 患者中的应用

张 雪，商全梅，刘龙飞，王黎黎

（滨州医学院附属医院 山东滨州256603）

重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见的消化系统疾病，分为轻度、中度和重度。 高阻血症型重症急性胰腺炎（HL-SAP）是常见的重症类型之一，其发病率逐年升高，发展态势呈重症化、年轻化等特点[1]。 该病可在短时间内导致多脏器功能衰竭，引发爆发性级联炎症反应。 目前，通过血液净化治疗，可降低血脂水平过高导致的病情恶性循环，清除炎性介质，改善预后。 其中最常用的模式组合方式是血液灌流（HP）联合连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）[2]。 2019 年3 月1 日～2020年5 月31 日，本研究旨在通过改良HP 联合CVVH 治疗模式，以减少因血脂过高阻塞血滤器的中空纤维超滤膜而导致的治疗中断，提高患者脂质的清除率。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期救治的30 例HL-SAP 患者为研究对象。 纳入标准：①符合HL-SAP 相关诊断标准[3]：急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE-Ⅱ评分）≥8 分者；②伴有腹胀、腹痛、腹水、胸闷、肝肾功能损害等临床表现者；③患者白细胞计数＞15×109/L，血糖＞11.25 mmol/L，血清甘油三酯（TG）＞11.3 mmol/L。 排除标准：①有糖尿病史者；②有精神疾病病史者；③有高脂血症外其他病因引起的胰腺炎者。按照随机数字表法分为观察组和对照组各15 例，观察组男10例、女5 例，年龄（34.8±8.5）岁；体质量指数（BMI）（25.82±4.64）。 对照组男9 例、女6 例，年龄（36.9±8.7）岁；BMI（27.42±3.74）。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均给予禁食、胃肠减压、液体复苏、抗感染等。对照组给予ICU 常规串联治疗模式。 仪器为德国Prismaflex型床旁血液净化机，采用HF1200 型号的血滤器及配套管路，股静脉建立血液通路。 血液净化模式选择CVVH，将HA330型树脂灌流器与血滤器串联，采用前稀释法（80%）后稀释法（20%）输入置换液，血流量100 ～150 ml/min，连续灌流2 h。灌流结束后取下灌流器，继续行CBP 治疗24 ～72 h，血流量150～200 ml/min。 根据患者病情，每8 h 更换滤器1 次，连续治疗3 d。 观察组采用改良HP 联合CVVH 治疗模式，治疗仪器为德国Prismaflex 型床旁血液净化机，采用HF1200 型号的血滤器及配套管路，血液灌流器为树脂HA-330。 改良方式与传统串联方式的不同在于不进入治疗模式，在闭式循环模式中完成2 h 的HP（此时治疗泵即置换液泵没有运行，不会造成血液稀释，废液泵一端可先与静脉壶端连接，待行CVVH 治疗时再与滤器连接）。 灌流结束后取下灌流器直接进入治疗模式，继续行CVVH 治疗，每8 h 更换滤器1 次，连续治疗3 d。 两组均给予肝素持续抗凝。 在进行预充及浸泡时间及方法上无差异。

1.3 观察指标 血液净化机器压力参数监测、血脂分析检测。分别统计HL-SAP 患者进行3 d 灌流治疗期间上机后的压力监测，包括动脉压、静脉压、跨膜压的变化，以及HL-SAP 患者入住ICU 病区后第1 天、第2 天和第3 天晨起抽取静脉血，选用罗氏C702 全自动生化分析仪测定TG 指标的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据。 计数资料以百分比表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗第1 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标比较 见表1。

2.2 两组治疗第2 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标比较 见表2。

2.3 两组治疗第3 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标比较 见表3。

表1 两组治疗第1 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标比较（±s）

表1 两组治疗第1 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标比较（±s）

组别 n 跨膜压（mm Hg） 静脉压（mm Hg） 动脉压（mm Hg） 滤过压（mm Hg） TG（mmol/L）观察组 15 115±19 119±26 -96±21 109±20 4.38±1.32对照组 15 137±30 124±31 -128±28 135±28 3.12±1.11 t 值 -6.522 -8.491 9.08 -10.18 7.616 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组治疗第2 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标比较（±s）

表2 两组治疗第2 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标比较（±s）

组别 n 跨膜压（mm Hg） 静脉压（mm Hg） 动脉压（mm Hg） 滤过压（mm Hg） TG（mmol/L）观察组 15 110±22 111±22 -92±24 104±17 3.97±1.21对照组 15 131±27 115±26 -114±29 131±22 2.94±1.27 t 值 -6.224 -8.362 8.49 -10.21 7.236 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组治疗第3 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标比较（±s）

表3 两组治疗第3 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标比较（±s）

组别 n 跨膜压（mm Hg） 静脉压（mm Hg） 动脉压（mm Hg） 滤过压（mm Hg） TG（mmol/L）观察组 15 106±21 103±26 -91±21 109±23 3.61±1.14对照组 15 127±28 110±23 -114±24 131±29 2.74±1.21 t 值 -6.109 -8.691 8.46 -9.62 7.136 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

HL-SAP 作为临床上一类特殊类型的胰腺炎，常由高脂血症所致。 近年来，随着饮食习惯、结构的改变和人们生活水平的提高，高脂血症及HL-SAP 发病率呈不断上升趋势，HL-SAP具有起病急、病情重、病死率高、并发症多、预后差等特点[4-5]。其发生机制与TG 破坏胰腺微循环有关，它可分解游离脂肪酸对胰腺产生极大的毒性作用，且病情常随TG 水平的上升而加重。 因而，HL-SAP 治疗的关键是高效迅速地降低血TG 的水平，早期的降脂治疗对于改善HL-SAP 患者的病情及预后有着极其重要的临床意义。 有研究显示，当血TG 值降至5.65 mmol/L 以下时，可有效遏制HL-SAP 病情进一步发展，而血液净化在降低血脂的治疗中得到广泛认可[6]。 其中HP 对TG 的清除有满意效果，且可通过清除细胞因子和炎性标志物来降低HL-SAP 的炎症过程，改善患者预后[7]。 临床上单纯的HP 治疗不足之处是不能调节水电解质酸碱平衡，当患有HL-SAP 时，机体炎症反应能够激活毛细血管内皮细胞与白细胞以及其他细胞，产生大量炎症介质和细胞因子，短期内导致严重的水电解质紊乱及酸碱失衡。 CVVH 的作用机制是对流，可高效的清除血浆中小于膜孔径的中大分子的炎性介质，缓慢持续等渗的清除过多的水分和毒素，避免体内容量大幅度波动，使血流动力学稳定，且具有生物相容性好、溶质清除率高的特点，可改善组织的氧代谢，调节机体免疫，维持内环境的稳定及水电解质酸碱平衡[8-10]。 因此，改良HP 联合CVVH 治疗模式可发挥优势互补[11]。 对于HL-SAP 患者，因TG 水平较高、血液黏稠度大，因而增加血滤器、灌流器及配套管路凝血的风险。

目前，在模式的联合应用方面由于市场机器以及技术的发展的局限性，常采用单一模式分开治疗或两种治疗模式串联方式进行。 单一模式分次治疗时必须使用两套管路，增加患者失血量和治疗费用，同时增加护理人员的工作量。 而常规串联模式虽然避免单独治疗时的弊端，但在CVVH 治疗模式时置换液的加入稀释了血液，从而降低HP 的效果。 故治疗模式的优化组合成为困扰临床一线护理人员的重要问题。 我们通过改良HP 联合CVVH 治疗的组合方式，弥补串联模式及HP 与CVVH 分开治疗的弊端。 改良后，使用同一套管路开展两种模式的血液净化治疗，将串联治疗模式与单独治疗模式相结合，即在同一配套管路下选择CVVH 模式，在未进入治疗模式之前的循环模式下进行HP，此时置换液泵处于静止停转状态，避免置换液的加入；2 h 灌流结束后直接进入治疗模式开始CVVH 治疗，既避免单独治疗时管路的频繁更换及护理人员在安装管路时的工作量，又因两种模式串联治疗导致的血液稀释而出现的灌流效果的下降，以减少因血脂过高阻塞血滤器的中空纤维超滤膜而导致的治疗中断，提高患者脂质的清除率。 本研究结果显示，观察组治疗第1、2、3 天静脉压、跨膜压、滤过压及TG 指标均优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，改良的HP 联合CVVH 治疗模式较之前的串联模式更能迅速地改善HL-SAP 患者临床症状，降低血清TG 水平，降低滤器及管道凝血的概率，提高血液净化的效果，具有较高临床应用价值，可在临床中积极开展应用。