PDCA 循环理论在降低老年糖尿病患者低血糖发生率中的应用

葛秀荣，魏文婧，潘翠真，边艳新，邱 晓

（山东第一医科大学附属省立医院 山东济南250021）

低血糖是糖尿病治疗过程中最常见的并发症之一。 低血糖对老年人危害极大，老年人多伴有动脉硬化、心脑血管病变，一旦发生低血糖可诱发心肌缺血加重、心肌梗死、脑梗死等疾病，低血糖反复发作可导致脑功能发生异常，脑细胞将受到不可逆的损害，严重者可以危及生命或造成死亡[1-3]。 与年轻糖尿病患者相比较，老年糖尿病患者多具有病程长、合并症多、身体器官功能减退、感觉功能减退等特点，导致其发生低血糖的风险升高[4]。 在糖尿病综合治疗中，低血糖的防治是治疗的关键。 为降低老年糖尿病住院患者低血糖的发生率，减少患者因低血糖带来的不良后果，提高治疗的有效性，2020 年1 月1 日～12 月30日，我们将PDCA 循环理论应用于96 例老年糖尿病患者护理中，取得满意效果。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1 月10 日～12 月30 日收治的老年糖尿病患者99 例为对照组，2020 年1 月1 日～12 月30 日收治的老年糖尿病患者96 例为观察组。 纳入标准：①患者诊断均符合WHO1999 率制定的糖尿病诊断标准；②患者均自愿参加调查，有正常的沟通能力，配合治疗；③患者均签署知情同意书。排除标准：①患有严重肝肾功能不全者；②阿尔茨海默病、认知障碍等无法配合治疗者。 对照组男59 例（59.6%）、女40 例（40.4%），年龄60 ～93（74.0±9.2）岁；受教育程度：初中及以下53 例（53.5%），高中及大专26 例（26.3%），本科及以上20 例（20.2%）；病程（13.41±7.13）年；体质量指数（BMI）（24.47±2.56）；吸烟28 例（28.3%），饮酒32 例（32.3%）；用药情况：用药种类≥5 种88 例（88.9%），应用胰岛素治疗62 例（62.6%）；睡眠情况：睡眠障碍33 例（33.3%），睡眠正常66 例（66.7%）；居住情况：独居6 例（6.1%），有人陪伴93 例（93.9%）；合并症：高血压33 例（33.3%），冠心病22 例（22.2%），脑血管病36 例（36.3%）。 观察组男60 例（62.5%）、女36 例（37.5%），年龄60～94（74.0±9.8） 岁；受教育程度：初中及以下50 例（52.1%），高中及大专27 例（28.1%），本科及以上19例（19.8%）；病程（12.77±7.10） 年；BMI（24.82±2.30）；吸烟26 例（27.1%），饮酒30 例（31.2%）；用药情况：用药种类≥5 种88 例（91.6%），应用胰岛素治疗59 例（61. 4%）； 睡 眠 情 况： 睡 眠 障 碍31 例（32.3%），睡眠正常65 例（67.7%）；居住情况：独居5例（5.2%），有人陪伴91 例（94.8%）；合并症：高血压31 例（32.3%），冠心病23 例（23.9%），脑血管病33例（34.3%）。 两组性别、年龄、受教育程度及BMI 等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组给予常规护理，观察组在常规护理基础上实施PDCA 循环理论，具体内容如下。

1.2.1 计划阶段（P） 2020 年1 月1 日我科成立以糖尿病专科护士为主导的护理质量控制小组，将“降低老年糖尿病患者低血糖发生率”作为本年度科室质量改善项目，对2019 年23 例老年糖尿病患者发生低血糖的原因进行评估调查，并通过根因分析，得出以下主要原因，详见表1；根据发生低血糖的主要原因，分析解决问题的方法，以降低老年糖尿病患者发生率为主要目标，制订相应的护理计划，并作出具体解决措施。

表1 23 例老年糖尿病患者发生低血糖的原因

1.2.2 执行阶段（D） ①加强教育：患者入院后，责任护士对患者实施低血糖风险评估及自我管理评估。根据知识掌握情况，采用多种方式告知患者及家属疾病的相关知识和低血糖知识及危害，病房内悬挂疾病知识宣传栏，定期举办糖尿病知识讲座，发放宣传册，将糖尿病相关知识、低血糖预防知识上传入床边微电脑，护士指导患者及家属随时浏览学习，让患者及家属了解低血糖的症状、预防及治疗方法，并懂得如何处理突发状况，患者出现低血糖时可得到及时救助和自救。 ②饮食指导：饮食不规律是低血糖发生的主要诱因，老年糖尿病饮食教育尤为重要。根据老年糖尿病患者具体情况制订健康食谱，合理选择饮食种类和搭配方法，指导患者合理饮食、规律进食，在低糖、低脂的基础上适量补充蛋白质和纤维素，保持营养均衡及大便通畅；告知患者每天进食量相对固定，当因特殊情况进食减少时，应及时通知医生。 ③用药指导：指导患者按医嘱用药，告知患者及家属降糖药物的使用剂量、使用时间、服用方法及注意事项等。 不可随意地增减降糖药物的用量；在注射胰岛素时，须确认食物已到胃才可注射；注射餐前胰岛素和发放口服降糖药时，必须确认患者进餐量，发现患者进餐量减少，及时通知医生处理。 ④运动指导：根据患者的身体素质和病情，制订适宜的活动计划，指导患者安全运动、规律运动，避免空腹运动、过量运动，不可长时间运动，指导患者运动时随身携带含糖食物等。 ⑤加强血糖监测：密切监测患者血糖情况，老年糖尿病患者血糖控制不应过低，当血糖控制在理想范围时，应通知医生调整给药方案；责任护士每天评估、记录患者的进食、用药情况及血糖变化，告知患者及家属夜间和睡前是老年糖尿病患者低血糖的高发时段，如血糖低于5 mmol/L 时应及时进食，为预防夜间低血糖的发生，睡前应少量加餐。⑥心理疏导：对存在抑郁、恐惧心理的患者，护理人员积极主动地与患者沟通交流并给予心理疏导，消除其紧张情绪，使患者保持心情愉悦，积极配合治疗。 ⑦健康教育：邀请患者及家属参与糖尿病管理，通过多种形式的健康教育，提高患者和家属的低血糖知识掌握水平及治疗依从性，共同参与患者的血糖管理，预防低血糖发生。

1.2.3 检查阶段（C） 科室制订低血糖查检表，责任护士每日记录老年糖尿病患者低血糖发生人数、时间、症状、发生原因，质量控制小组成员定期进行总结分析，对不足之处提出整改措施并组织实施。 护士长进行全面评估，并检查整改措施实施情况。

1.2.4 处理阶段（A） 质量控制小组根据检查结果进行统计分析，定期召开全科会议，对存在的问题进行总结分析，将行之有效的方法列为今后的工作规范，将未能解决的问题列入下一轮PDCA 循环。

1.3 观察指标 ①低血糖发生率：根据美国糖尿病学会、加拿大糖尿病学会的诊断标准，血糖水平≤3.9 mmol/L 即可诊断低血糖[5]，低血糖发生率为单位时间内老年糖尿病患者发生低血糖的例数占同一单位时间内老年糖尿病患者总例数的百分比。 ②自我管理能力：采用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）[6]，比较两组干预前后自我管理能力，该量表反映过去1 周内糖尿病患者自我护理活动，包括饮食控制（4 个条目）、规律运动（2 个条目）、血糖监测（2 个条目）、足部管理（2 个条目）、服药依从性（1 个条目）共5 个维度、11 个条目，每个条目按0 ～7 级计分，总分为77分，得分越高说明自我管理能力越好。 ③低血糖知识掌握情况：参考《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》[7]，在查阅大量文献资料的基础上，针对患者低血糖管理的常见问题自行设计问卷，评估患者低血糖相关知识水平。 问卷内容包括低血糖原因（5 个条目）、症状（5 个条目）、危害（5 个条目）、处理措施（5个条目）、预防措施（5 个条目）共5 个维度、25 个条目，每个条目计2 分，共50 分，分数越高表明患者低血糖知识掌握越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。 计数资料以例和百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组低血糖发生率比较 对照组发生低血糖23例，发生率为23.9%；观察组发生低血糖7 例，发生率为7.3%。 两组低血糖发生率比较差异有统计学意义（χ2=9.51，P=0.002）。

2.2 两组干预前后SDSCA 评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SDSCA 评分比较（分，±s）

表2 两组干预前后SDSCA 评分比较（分，±s）

组别 n 干预前 干预后 t 值 P 值观察组 96 29.25±3.67 60.17±5.28 47.11 ＜0.01对照组 99 29.34±3.67 48.38±2.65 41.90 ＜0.01 t 值 0.18 19.79 P 值 0.86 ＜0.01

2.3 两组干预前后低血糖知识掌握情况比较 见表3。

表3 两组干预前后低血糖知识掌握情况比较（分，±s）

表3 两组干预前后低血糖知识掌握情况比较（分，±s）

组别 n 低血糖原因低血糖症状低血糖危害处理措施预防措施总分干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后观察组 96 4.22±1.32 9.15±0.99 4.77±1.40 9.24±1.27 3.41±1.36 8.85±0.99 3.42±1.42 8.94±1.04 3.73±1.35 9.08±1.00 19.56±3.45 44.97±2.72对照组 99 4.30±1.32 6.91±1.25 5.15±1.13 7.35±1.02 3.29±1.35 5.84±1.41 3.56±1.42 5.94±1.35 3.41±1.25 7.05±1.19 19.72±2.30 33.09±3.29 t 值 0.39 13.77 2.02 11.43 0.64 17.14 0.68 17.28 1.69 12.89 0.34 27.45 P 值 0.70 ＜0.01 0.04 ＜0.01 0.52 ＜0.01 0.49 ＜0.01 0.09 ＜0.01 0.74 ＜0.01

3 讨论

老年糖尿病患者多伴有重要脏器功能减退、多种疾病共存、用药复杂、治疗依从性差，易发生低血糖[8]。 老年糖尿病患者低血糖症状不典型，可在无任何征兆的情况下直接进入昏迷状态，导致严重脑损伤甚至死亡，由此可见低血糖的预防及发生后及时有效的处理至关重要[9]。 PDCA 循环质量管理方法在医院各个管理领域广泛应用，通过计划、实施、检查及处理4 个阶段，不断改进护理工作中的不足，完善管理制度及工作流程，使护理管理工作形成良性循环，从而提高护理质量，降低护理风险[10]。

本研究结果显示，观察组低血糖发生率低于对照组（P＜0.01）。 运用PDCA 循环工作模式，对我科老年糖尿病患者低血糖发生原因进行分析，发现进餐量减少或进餐延长、降糖药及胰岛素用量调整不及时、运动量增加、知识缺乏为老年糖尿病患者发生低血糖的主要原因，我们针对原因制订了具体的护理计划，针对低血糖危险因素制订相应的护理干预措施并组织实施，实施过程中我们针对性地为患者进行饮食、运动、用药指导，加强患者的血糖监测，尤其重视夜间低血糖的预防，护理质量控制小组对护理实施情况进行定期检查与分析，查找护理过程中存在的不足并及时补充完善，实施优化的护理措施，将未解决的问题列入下一个循环，从而使护理效果达到最佳状态。 通过加强老年糖尿病患者的教育及监管，并强化其进行自我监督，增强了患者的风险意识及低血糖的应急处理能力，有效降低了老年糖尿病患者低血糖发生率。

健康教育贯穿治疗过程的始终。 有研究认为，健康教育能提高患者疾病认知能力，使其养成自我健康管理行为[11]。 老年患者记忆力差，受教育程度影响，理解力差，加上听力、视力的减弱，知识接受能力差，纠正不良生活习惯难度大，常规护理起效慢，不能有效帮助患者提高自我管理能力。 本研究结果显示，干预后，观察组SDSCA 评分、低血糖知识掌握情况评分高于对照组（P＜0.01）。 因为PDCA 循环护理注重患者的风险评估及自我管理评估，根据知识掌握情况，制订有效的健康教育措施，如利用床边微电脑视频、讲座、现场示范等方式，告知患者及家属糖尿病相关知识、早期识别低血糖及低血糖预防知识，鼓励患者及家属参与糖尿病管理，同时结合心理疏导，增强患者战胜疾病的信心及掌握知识的积极性。 实施过程中，护理质量控制小组定期评估健康教育效果，强化患者教育的薄弱环节，针对未知晓的内容反复教育，提高患者的治疗依从性，增强其自我管理能力，提高患者低血糖知识掌握水平。

有研究认为，PDCA 循环理论更适用于糖尿病患者的护理管理，可有效促进临床护理质量的提升[12]。本研究中PDCA 循环护理始终以患者为中心，通过评估患者的低血糖改善情况及护理效果，总结经验，不断改进护理措施，对提高患者的自我管理能力具有重要影响[13]。 实施过程中及时评估护理各过程及各阶段中的细节及不足，总结经验并不断改正，通过质量循环控制持续改进，提升了护理质量。 通过PDCA 循环的实施，我们制订了相关内容查检表，改进了预防低血糖工作流程，完善了健康教育内容及流程，注重早期评估患者风险因素，早期干预，护士站设有糖果驿站，当患者发生低血糖时，护士站可立即为患者提供15 g 糖果，积极应对低血糖。 在指导、管理患者的过程中，护理人员也养成了严谨的工作态度和良好的工作习惯，提高了护理人员对疾病发生的预见性和工作的主动性，体现了护士价值，促进了护理质量的提升[14]。

综上所述，对老年糖尿病患者给予PDCA 循环护理模式，能提高患者自我管理能力、糖尿病知识掌握水平，增强患者遵医行为，改善老年糖尿病患者生活质量，有效降低低血糖发生率，提升护理质量。