硬膜外神经阻滞麻醉对无痛分娩初产妇医院感染、分娩结局的影响

李幸雷，虎 琳

(河南省省立医院三亚中心医院麻醉科，海南 三亚 572000)

分娩指的是胎儿及其附属物脱离母体的过程[1]。决定分娩的因素有产力、产道、胎儿及社会心理因素，当各因素正常并相互适应时，胎儿就可经阴道顺利自然娩出。孕妇在临产前，体内雌激素水平升高，孕激素水平相对降低，使得子宫肌肉对催产素及其他刺激子宫收缩物质的敏感性增强，加上宫内压力增加，促使子宫产生强有力收缩，引起产妇阵痛[2]；另外，分娩过程中牵拉子宫临近组织器官，也会使孕妇产生局部痛感，而疼痛会引起孕妇紧张、焦虑，导致交感神经兴奋，宫缩过于强烈，有可能引起胎儿窒息，不利于分娩过程顺利进行。因此，产科临床中需采取有效措施缓解孕妇分娩过程的痛苦。近年来，无痛分娩以其独特的优势，逐渐被大家认可，它可显著缓解孕妇生产过程中的疼痛，利于孕妇与医护人员交流，促进分娩进程，降低剖宫产率。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨硬膜外神经阻滞麻醉(硬膜外麻醉)对无痛分娩初产妇医院感染、分娩结局的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省省立医院三亚中心医院2019年2月至2020年4月收治的临产初产妇63例，按随机数字表法分为2组：对照组32例，年龄21～35岁、平均(24.43±2.65)岁，体质量指数(BMI)16～25 kg·m-2，平均(20.87±0.23)kg·m-2，孕周36～41周、平均(38.34±0.46)周，孕次1～2次、平均(1.53±0.13)次；观察组31例，年龄22～36岁、平均(24.97±3.01)岁，BMI 17～26 kg·m-2，平均(21.59±2.56)kg·m-2，孕周36～42周、平均(39.36±0.24)周，孕次1～2次、平均(1.57±0.16)次。2组产妇的年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 病例标准

入选标准：1)符合《妇产科学》[3]诊断标准；为初产妇；孕周37～41+0.6周；2)未服用过其他止痛药；3)患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1)合并严重心脏疾病者；2)有麻醉禁忌证者；3)出血性疾病者；4)合并妊娠并发症者[4]。

1.3 治疗方法

对照组行常规分娩：产前行常规检查，排除产妇手术、麻醉禁忌证，确保胎儿生命体征；重视产妇心理变化，对出现焦虑、紧张的产妇及时进行心理疏导；告知患者术前准备事项、分娩过程、分娩时长，让产妇做好心理准备，利于手术的进行；分娩过程中，指导产妇正确呼吸、正确发力，监测孕妇及胎儿生命体征，如遇突发状况及时告知家属，采取正确处理方式；术后于病房内继续监测孕妇及新生儿体征，如有异常及时处理。

观察组在对照组基础上行硬膜外麻醉无痛分娩：选定麻醉穿刺棘突间隙,进行标记,在进针点15 cm 范围内消毒，于L3—L4缓慢进针，当感觉有落空感、注射无阻力、回抽无脑脊液时，表示针尖已进入硬膜外间隙，此时通过穿刺针置入导管，导管进入长度3～4 cm，推出穿刺针后固定导管。产妇宫口扩张至2～3 cm时注入0.125%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司)+芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)混合液3 mL，观察5 min无不良反应后，继续注入6～8 mL混合液，接镇痛泵后持续注入，2 mL·次-1，维持量6 mL·h-1，持续15 min。

1.4 观察指标及评价标准

比较2组分娩方式、分娩指标、感染率及镇痛效果。1)分娩方式：包括阴道分娩、剖宫产。2)分娩指标：包括产程时间、出血量、住院时间、Apgar评分；Apgar包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力、呼吸等性能，总分10分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息[5]。3)镇痛效果评价标准：生产过程全程无痛感为显效；可以忍受的疼痛，分娩过程不受影响为有效；无法忍受的疼痛，影响分娩过程为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总病例数×100%[6]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组分娩方式比较

与对照组比较，观察组剖宫产率显著降低，阴道分娩率显著升高(均P<0.05)。见表1。

表1 2组分娩方式比较

2.2 2组分娩指标比较

与对照组比较，观察组经阴道分娩产妇第一、第二产程显著缩短(均P<0.05)。与对照组比较，观察组经阴道分娩产妇第三产程、出血量、住院时间、Apgar评分差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 2组分娩指标比较

2.3 2组感染率、镇痛效果比较

与对照组比较，观察组感染率显著降低，镇痛有效率显著升高(均P<0.05)。见表3。

表3 2组感染率、镇痛效果比较 例

3 讨论

分娩第一产程的疼痛主要来自宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，通过交感神经由胸神经10、11、12后段传递至脊髓。第二产程疼痛还包括来自胎头对盆底、阴道、会阴的压迫，通过骶神经2、3、4的感觉纤维传递至脊髓。另外，产妇紧张、焦虑可导致害怕-紧张-疼痛综合征[7]。理想的分娩镇痛对促进阴道分娩有重要作用，分娩镇痛的目的是有效缓解疼痛，同时可能有利于增加子宫血流，减少产妇因过度换气而引起的不良影响[8]。常见镇痛方式有全身阿片类药物麻醉、椎管内麻醉，但由于阿片类药物可产生欣快感且镇痛效果有限，还有可能导致产妇恶心、呼吸抑制、胃肠道排空延长、新生儿呼吸抑制等，应用受到限制[9]。硬膜外麻醉作为椎管内麻醉的方法之一，通过局部麻醉药物作用达到身体特定区域的感觉阻滞，镇痛平面固定，较少引起运动阻滞，易于掌握用药剂量，可以长时间保持镇痛效果。

目前临床常见分娩方式有自然分娩、剖宫产、无痛分娩等。传统自然分娩过程，胎儿经过宫缩及产道挤压的作用，使得胎儿肺部功能得到锻炼，增加肺泡表面活性物质，肺泡易于扩张，降低新生儿呼吸窘迫发生率[10]，但分娩过程过于痛苦，孕妇持续紧张，无法正确用力，从而导致体力大量浪费，产程延长，若分娩时间过长，胎儿在子宫内停留时间过久，将会导致胎儿缺血缺氧，不利于胎儿健康。近年来，为了免除分娩过程的痛苦，选择剖宫产的孕妇人数大幅增加，但由于剖宫产没有经历过产道的挤压，胎儿肺内的羊水可能无法排尽，产后肺部感染风险增大；而无痛分娩既可缓解孕妇分娩过程的疼痛，又可使胎儿经自然产道娩出，有利于缩短产程，减低新生儿窒息发生率。

本研究表明，观察组经阴道分娩产妇第一、第二产程显著短于对照组(P<0.05)，第三产程、出血量、住院时间、Apgar评分与对照组无明显差异(P>0.05)。无痛分娩通过缓解产妇疼痛，加强了医患之间的配合，缩短了产程，避免子宫收缩过强引起的胎盘血流减少，降低胎儿呼吸窘迫发生率。本次研究表明，观察组剖宫产率显著低于对照组，阴道分娩率显著高于对照组(均P<0.05)。这是由于无痛分娩缓解了分娩疼痛对孕妇及胎儿带来的消极影响，大大降低了剖宫产的必要性。本次研究表明，观察组感染率显著低于对照组，镇痛有效率显著高于对照组(均P<0.05)。郝素影等[11]研究表明分娩过程的强烈收缩，可导致软产道裂伤、产程延长，增加产褥期感染的风险，而无痛生产可避免上述损伤出现，与本次研究结果一致。但郭丰等[12]表示，硬膜外麻醉如果操作不当可导致全脊髓麻醉，还可出现呼吸抑制、恶心头痛、血压下降、局麻药毒性反应、脊髓前动脉综合征等多种并发症。因此，麻醉医师在麻醉过程中应严格操作，尽量减轻并发症。

综上所述，硬膜外麻醉镇痛有利于缓解产妇痛苦，降低剖宫产率及感染率。