动机性访谈方法干预门诊挂号管理初探

通过对天坛医院门诊挂号咨询患者实施动机性访谈干预及其结果分析，为今后门诊挂号管理工作提出合理化建议。

门诊作为医院的“窗口”，是优化门诊资源配置，提高运行效率，保证患者高效就医，改善医院医疗环境，提高医疗服务质量的关键。

门诊工作流程的核心是让病人能看上病，由于目前北京市三级甲综合医院临床科室专业设置较细，患者来自于全国各地，有相当一部分患者均来自外省市或偏远地区，且一些患者缺乏文化知识及医学知识，不知道自己所患疾病归属于哪个科室，无法正常挂号，直接影响患者门诊就诊率及感受，并影响门诊质量，甚至是可能导致纠纷的重要原因之一，鉴于此，作者查阅了大量资料并结合医院工作的具体情况于2017年3月至2018年11月对首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“天坛医院”）门诊挂号咨询患者实施动机性访谈干预，并对结果进行分析，为今后门诊挂号管理工作提出合理化建议。

采用OARS 技巧进行访谈

作者筛选的访谈患者皆为到天坛医院看病患者，无认知障碍，患者意识清晰，有一定认知和语言沟通能力，患者和家属积极配合，患有躯体严重疾病，有精神病史、认知、沟通功能障碍、失聪、失语等影响交流者除外。随机分组，年龄36～78岁，平均年龄（63±10.54）岁，男性210例，女性190例，两组性别、年龄、学历、职业、婚姻等资料无显著性差异，访谈干预时可根据患者行为状况及当时的具体情况灵活掌握时间，干预频率因人而易，可控制在15～30分钟，实施动机性访谈干预者为实验组200例，未实施动机性访谈干预者200例为对照组。

访谈者条件为具有中级职称、从事健康教育工作10年以上的资深工作人员，对患者一对一实施干预，访谈人员要仪表整洁、尊重患者、访谈过程中充分鼓励患者表达自己的想法、体验和感受，要仔细认真地倾听病人的倾诉，在发现应该要问的问题并向病人表达同情与认可的同时，详细询问与之相关的问题，以确认患者的真正动机是什么进而明确其所患疾病属于哪个科室的相关专业组，再向病人提出可行性的建议并鼓励患者积极配合医生治疗其所患疾病。

目前常用的访谈技巧包括OARS（O-openended questions、A-affirmation、R-reflective listening、S-summary）和意愿标尺（readiness ruler)两种。

其中访谈技巧采用OARS技巧方法（开放式提问、认可、反馈式倾听、总结），根据参考文献和作者多年理论与实践的探索性研究，总结见图1。

访谈过程中始终坚持表达同情、维持自我效能、回避抵抗、彰显差异。实施效果与评价指标：是否能准确（精准）挂号。

实施动机性访谈方法干预

动机性访谈是由Miller于1983年首次提出的，是一种以患者为中心，着眼于改变患者内在动机，从而达到改变其行为和解决患者矛盾情绪目标的咨询方法。访谈人员在访谈过程中，坚持表达同情、维持自我效能、回避抵抗、彰显差异4大原则，经过评估、讨论、总结3个阶段，鼓励患者参与自身的治疗和提高自我效能，随后Rollnick对动机性访谈的方法和技巧作出详细的陈述。

动机性访谈干预后的结果用卫生统计学卡方检验中2×2列联表（2×2 contingency table)做统计学处理。

图1 采用OARS 访谈技巧具体内容

表1 实施动机性访谈干预后实验组与对照组数据统计学处理结果

结果显示200例实验组病人都能准确(精准)挂号,200例实验组中80例属于初次来天坛医院就诊者，挂患者所患疾病专业的普通号即可；60例为需要明确诊断的患者，挂其所患疾病专业的专家号；40例为疑难杂症患者，挂其所患疾病专业的专家或专家会诊号；20例需要手术评估的患者挂手术评估号，200例对照组病人均为挂错号,经统计学处理后实验组与对照组具有显著性差异，P<0.001（表1）。

动机性访谈因其具有较强的针对性与普适性而应用在物质滥用、行为改变、健康促进、疾病预防、行为依从性等领域。也有研究者将其应用于高血压、糖尿病等慢性病管理以及急性脑卒中、心功能衰竭、进食障碍、HIV等临床研究中，此外，肥胖也是动机性腹痛常涉及的研究领域之一。在国内应用领域集中在住院患者不良心理情绪的疏导和遵医依从性的改善两方面，近来由于其在医学卫生领域研究的不断深入，访谈对象从最初的酗酒、吸烟等不健康行为人群拓宽到慢性病患者、住院患者以及疾病高危人群等，但在门诊用于挂号管理上还未见报道。

动机性访谈方法干预可精准挂号

看病难、挂号难是各大三级甲大型综合医院普遍存在的问题，经过医改后有了显著的改善，方便了病人，从原来的单一人工现场挂号到现在的现场预约、电话预约、网上预约、自助机预约、手机预约，但是，作为三级甲大型综合专科医院有其本身内在的特征性，各个科室分工较细，致使每个大科又有多个亚专科，比如天坛医院以神经外科、神经内科为主，再加上内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、疼痛科、传统医学科等，各个大学科再分为各个亚专科，现共有120余种亚专科。而神经外科、神经内科在国内及国际上的权威性吸引了大量慕名而来的病人，来自农村及偏远地区的病人占相当大的比例，这些人由于地域文化、经济、民俗习惯上的差异不同，在文化和医学知识上存在盲区，医务工作者人文医学知识结构存在不同程度的缺陷，因此在沟通上难度不小，这是要解决的现实而又实际的问题。

有学者在调查中发现患者在就医过程中存在以下心理：由疾病可能带来的经济、工作、亲友关系的焦虑、担忧、恐惧，通常使患者承载着极大的精神负担，患者内心伤痛、绝望。同时发现医改后病人自我保护意识增强，但就医并不及时，患者就医心理的改变已经导致某些不正常的医患关系，出现了许许多多的医闹事件，严重扰乱了医院的正常诊疗秩序，给医院和社会造成了巨大的压力和负担，并且，医院和患者的关系逐渐转化为服务企业和消费者的关系，使现在的医疗环境逐渐市场化。因此，亟须与患者建立和谐的医患关系，创建有利于访谈的环境，与患者进行简单的交流并确定患者目前的状态和需要解决的问题，并且对这些问题进行讨论，评估与挂号看病相关的行为现状和目标行为的差距，引导患者坚定其内在看病动机，提高患者的认知和信心并坚持实行，达到理想的结果。

首先我们要用热情、友好地态度接待患者，要学会倾听。真正的倾听是非常不容易的，比说话还要难，它包括了人们内心的活动和人际间的互动。体现着一个人的道德修养。通过提问、听取患者的意见，发现并弥合双方在认知上的分歧。

反馈性倾听具有三个优点：一是听者能获得更多信息，二是能够获得更深入的交流，三是这种深度的交流能够暴露甚至连发言者以前都没有意识到的潜在问题。对听到的信息加以整理、理解之后作出反馈,再与患者做深度交流，全盘接纳患者情感，建立良好的医患关系，因此，要仔细、耐心、细心地倾听患者所说的每一句话，应主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，倾听期间应尊重患者，不轻易打断，还可通过肢体接触安抚患者的情绪，然后，告诉他们：“不要着急，我能帮您挂上号，解决您的问题。”并向其耐心介绍住院环境、成功治疗病例、门诊各个科室的分布及其他相关情况,以消除患者对陌生环境的不适应及对自己所患疾病的恐惧感，语言要丰富、准确、精练、逻辑性强，且表达要清晰、形象、声音大小、速度快慢，都要根据病人具体情况而灵活掌握。研究中我们发现遇见专业性很强的相关疾病知识时，要善于分解知识，化解难点，用生动形象的比喻贴近患者、注重患者的认知。

医务工作者要时刻重视患者的权利，从根本上转变传统观念，做到换位思考，不能认为患者是弱者、是无助的人，要与患者形成良好的交流与沟通，让患者感觉到医务工作者对自己的尊重、理解和平等对待等。研究中我们发现一部分患者在来天坛医院之前已看过好多家医院，均未得到有效的治疗，消耗了相当多的人力、物力和财力，有些患者由于种种原因与那些医院结下了很深的矛盾，已经身心疲惫，情绪低落，医务工作者要用所掌握的医学知识和社会经历实实在在地为病人解决实际问题，增强患者的自信，给予他们希望，缓解患者的痛苦，疏解患者心中的焦虑矛盾心态，为访谈创造良好的心理环境。

据最新报道，行为是无形的语言，是沟通的必要补充，行为沟通主要包括各种动作、表情、姿势等。如微微点头表示认真听取患者诉说病情，发现患者或家属有紧张不安的样子，工作者可以拍肩或握手表示关心，安慰患者目光的沟通同样能鼓励和增强患者对抗疾病的信心。

尤其是向病人询问体征时在认真聆听患者倾诉的同时，注意运用眼神、微笑、姿势等非语言交流方式,以增进彼此的关系。在了解患者心理状况及确定患者应该挂哪个科室号的基础上，结合患者家庭背景、职业、性格等情况向患者提供切实可行的帮助，有效缓解患者焦虑、抑郁情绪,并将消极心态转化为积极心态,进而以良好的状态面对疾病配合治疗，使其依从性、自我效能感有效提高,并能提升患者生活质量。例如，初次来院的神经外科、神经内科病人，挂看病科室的一般号，先把必须做的检查做了，若看病医生认为需要看专家，可现场当时预约即可。需要明确诊断的病人，挂这个科室专业组的专家号；手术评估的病人，挂麻醉科专家号；属于疑难杂症的病人，挂会诊专家组的号。对于那些症状相同病因不同的咨询患者我们要重点关注，一定要仔细地询问和倾听，保障有效的医患沟通，专业敏感性要强，要注意，尤其是大医院分科细化，医院级别不同分科标准不同。

访谈时医务工作者必须要注意不可紧盯着患者的眼睛，给患者造成高高在上的感觉，并且也不能目光斜视，以免造成轻视患者的误会，除此之外目光一直游弋患者的全身会造成患者以为因为工作者听不清或另有所图。表情要时刻与患者的内心情感一致，每当患者诉说痛苦经历，医务工作者应该保持严肃、专注，紧跟感情变化，当患者出现喜悦之情时，医务工作者应该微笑示意与其共享欢乐，当患者讲述病情的起因、过程时，医务工作者应该专注聆听，并予以点头示意，表示理解。

当患者讲述私密隐情时，医务工作者应该身体前倾，为其保密，良好的门诊环境、医务工作者整洁的仪表均有利于给患者一个稳重、可靠的心理暗示。另外，高效合理地吸纳所需的人文医学知识，提升人文医学素质，增进医患沟通的能力，这些都可为访谈的高质量进行提供保障。

需要指出，动机性访谈虽已广泛应用，但仍存在研究的空间，理论要与具体实际情况结合使其真正具有针对性、可行性、有效性、简便性、经济性。因此，如何应用动机性访谈，找出一条适合国内的动机性访谈干预标准及评估方法，使其更好辅助于健康教育、健康促进是未来研究的方向之一。

反馈性倾听的三个优点

1 听者能获得更多信息。

2 能够获得更深入的交流。

3 这种深度的交流能够暴露甚至连发言者以前都没有意识到的潜在问题。