课达型品管圈在老年慢性心衰患者微型营养管理体系构建中的应用效果研究

桑盛敏，储红梅，张敏，翁彩云，盛丽，陈建静

（南通大学附属海安人民医院，江苏 海安 226600）

0 引言

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）是心肌收缩力下降导致心排血量不能满足机体代谢所需，使器官、组织、血液灌注不足，出现肺循环和（或体循环）淤血，是心血管疾病的最终转归和主要死亡原因[1]。数据表明[2]：心衰患者营养不良或营养风险发生率为15%～90%，尤其是重度和急性失代偿心衰患者其发生率则高达75%～90%，明显增加了心衰患者并发症、再入院、死亡等不良临床结局风险。

“开拓与适应新业务”“突破现状”和“魅力质量”是课题达成型品管圈核心意义所在，是医院质量持续改进的有效、常用工具之一[3]，近年来在国内医疗机构中已得到较广泛应用。2017 年12 月由我院心内科护士、医生联合营养科、药剂科等共同组成了品管圈，通过QC-story 判定为课题达成型，历时15个月，取得了良好的效果，也为后期我院课题达成型品管圈的开展积累了宝贵经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年7 月至2017 年9 月（改善前）以及2017 年10 月至2017 年12 月（改善后）在我院心内科住院的（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级年龄≥65 周岁的CHF 为活动对象，改善前及改善后研究对象无统计学差异（P>0.05），见表1。

表1 改善前后患者基线资料比较（n,）

表1 改善前后患者基线资料比较（n,）

1.2 课题达成型品管圈方法

1.2.1 成立QCC 小组

本次品管圈圈员们自愿加入，涉及多学科、多部门，设圈长1 名，由专业能力强、沟通协调能力好的心内科主任医师担任，大内科科护士长担任辅导员，选取责任心强的副圈长1 名，圈员8 名，分别来自营养科、药剂科、信息部、心内科，设立此前开展过课题达成型品管圈的圈长、辅导员进入圈外专家咨询团，进行专项指导。确定主题为“养心圈”，并制作圈徽。

1.2.2 确定主题、活动计划拟定

经过头脑风暴、课题查新，我们最终选定“基于NST 协调构建老年慢性心衰患者微型营养管理模式”为本期品管圈活动主题，通过QC-story 判定为课题达成型。制作甘特图，活动历时15 个月，严格按照品管计划展开品管活动。

1.2.3 课题明确化及目标设定

1.2.3.1 课题明确化

我院自2015 年7 月成立肠外营养配置中心，对全院接受自配型肠外营养者支持患者进行了规范化的药学管理和监护，取得了一定成效。但由于临床营养药师在营养支持操作上存在专业局限性和不可监测性，基于NST 协调构建老年慢性心衰患者微型营养管理模式这个主题，圈员们分别从心内科、药剂科及营养科的人员、方法、制度、材料及信息5个方面进行现场调查，分析现况水平、望差水平、计算望差值，根据80/20 法则选出攻坚点。

1.2.3.2 目标设定

圈员们通过查阅文献、标杆分析等方法设定目标：NYHAc 心功能分级<2.32[4]、BNP 水平<2500pg/mL[5]；MNA-HF 评分≥20 分[6]；心衰患者明尼苏达生活质量评分<46 分[7]；白蛋白水平>9g/L[8]；压力性损伤发生率<15%[9]；患者满意度>95%[10]。

1.2.4 方策拟定

方策拟定是指针对攻坚点，尽可能多的提出可能达成目标的方案，通过80/20 法则，选出确定方策，见表2。

1.2.5 最适方策实施

针对选定方策采用PDPC 法，提出了障碍判定、副作用判定以及消除障碍的方法，保障方策顺利实施，最终将18 项最适方策整合为3 大对策群组。

表2 方策拟定

1.2.5.1 构建NST 团队，落实营养管理措施

召集营养师、药师、心内科主任两名、护士长及责任护士4 名召开会议，指定专职营养管理人员，制定成员职责；组建三阶梯营养管理机构[11]，进行各个层级的职责分工，决策层由科主任和护士长担任，主要承担小组之间的沟通协调及作，实施层由科室医生及护理人员组成；创建并安装心衰患者营养快速评估工具软件，在患者入院48 h 内完成营养风险的筛查；保障层由营养师、药剂师及护理人员组成，主要职责分别是营养师对科室初步筛选出来的营养高风险患者进行再次评估，为患者提供食物选择相关知识讲解及个体化的营养支持方案，参与多学科联合查房，药剂师参与肠外营养方案的制定及营养液厂商配送的沟通协调工作。召开多部门联席会，增设团队查房机制、营养管理制度、营养会诊制度、制定心衰患者营养干预流程、制定心衰患者膳食营养医嘱执行路径[12]。

1.2.5.2 构建四多营养培训模式，提高营养知识知晓率

构建多学科师资培养；多层次全员培训；多病种全面覆盖及多途径全面培训营养管理模式。制定营养培训计划及选拔培训老师；规范多学科内容：心内科（学习心内科解剖知识及发病机制），营养科（观察患者营养需求、营养评估方法、注意事项及营养支持方案），药剂师（肠外营养方案的制定）；使用多学科标准化沟通方式，制定分层培训计划，增加培训途径，包括面授、微信、病例讨论等多种方式，定期对接受培训的人员进行考核、反馈及再培训，培训覆盖及达标率为100%。

1.2.5.3 完善心衰患者营养方案，建立管理体系

团队查阅文献，咨询临床科室专家，制定个体化营养支持方案：首先对心衰患者进行营养知识的宣教，宣教内容包括每日蛋白、能量的推荐摄入量，经口摄食仍然不能达到目标能量摄入量70%的患者，则在饮食基础上使用口服营养补充或肠内营养，当肠内营养不能达到心衰患者能量需求的70%或存在肠道功能障碍时，则考虑联合肠外营养。做好肠外营养及鼻饲喂养的时机及并发症的监测和管理，并将心衰患者的营养方案制作成册发放给患者，出院时与社区医务人员做好交接，需要长期使用肠外营养液的患者由我院继续提供。此外，严格按照心衰患者延伸服务路径进行出院回访。

2 实施效果

2.1 有形成果

2.1.1 患者心功能相关指标比较

患者心功能相关指标比较差异显著（P<0.05），见表3。

表3 患者心功能相关指标比较（）

表3 患者心功能相关指标比较（）

2.1.2 患者营养相关指标比较

患者营养相关指标比较差异显著（P<0.05），见表4。

2.1.3 患者生活质量比较

患者生活质量比较差异显著（P<0.05），见表5。

2.1.4 患者安全性评估指标比较

患者安全性评估指标比较差异显著（P<0.05），见表6。

表4 患者营养相关指标比较（）

表4 患者营养相关指标比较（）

表5 患者生活质量比较（）

表5 患者生活质量比较（）

表6 患者安全性评估指标比较（%）

2.1.5 患者社会评估指标比较

患者社会评估指标比较差异显著（P<0.05），见表7。

表7 患者社会评估指标比较

2.2 无形成果

圈员们在品管手法、解决问题能力、沟通能力、思维拓展、团队精神及自信心方面有了整体提升。

3 讨论

微型营养评价（MNA）是1997 年由Guigoz 等创建的一种营养评价工具，孙国珍、田金萍老师们针对CHF 特异性，对MNA 进行了改良，研制出了心力衰竭特异性微型营养评价量表（MNA-HF），并检验了其信效度，其评价结果能独立预测心衰患者的死亡风险。

在现代医院中，质量是医院管理的生命线和永恒主题，而管理工具的科学、合理应用是保障、控制、提升医疗质量的基础[13]。为了构建老年慢性心衰患者微型营养干预体系，本品管圈活动组建了由心内科医师、临床药师、护师、营养师、信息系统工程师共同组成的营养支持小组（NST）[14-15]，有效地减少了心衰患者并发症、再入院、死亡等不良临床结局风险，改善了慢性心衰患者的营养状况、生活质量及疾病转归。