腹腔镜右半结肠癌根治性切除术中央入路与尾侧联合内侧入路的临床疗效比较研究

王琦，时立平，陶国青，沈伟

（无锡市人民医院 胃肠外科，江苏 无锡 214023）

0 引言

结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，发病率较高，在所有胃肠道恶性肿瘤中居第3位，多见于中老年人群，高发年龄为40～50 岁[1]。临床依据发病部位的不同，将结肠癌分为左半结肠癌和右半结肠癌两种，以右半结肠癌最为常见，右半结肠癌患者多表现为右下腹疼痛、包块等，相对较少出现梗阻[2]。目前，临床多采取手术方式治疗右半结肠癌，常用术式为腹腔镜根治切除术，与开放手术相比，腹腔镜手术可降低机体损伤，具有操作简单、术后恢复快和安全性高等优势，同时可降低局部复发率，提高患者生存率[3]。尽管临床大量研究明确了腹腔镜根治切除术的临床疗效，但关于该术式的手术入路方式仍未达成统一意见[4-5]。本次选取86 例右半结肠癌患者为研究对象，比较腹腔镜右半结肠癌根治性切除术中取中央入路与取尾侧联合内侧入路的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月至2020 年3 月期间在本院接受腹腔镜根治性切除术治疗的86 例右半结肠癌患者为研究对象，纳入标准：①经病理学组织检查结果确诊为结肠癌；②年龄>20 岁，临床资料均完整，知情且签署同意书。排除标准：①合并精神疾病者；②中途退出者；③存在手术禁忌症者；④肿瘤直径>5.5cm 或存在远处转移患者；⑤术中中转开腹者；⑥合并严重心、肝、肾功能不全者。按随机数字表法分为两组，每组各43 例。入组病例中，对照组男25 例，女18 例，年龄45～70 岁，平均(58.25±4.14)岁；病程1～3 年，平均（1.25±0.20）年；病灶直径3.5～5.1cm，平均（4.12±0.16）cm；病灶部位：回盲部12 例，升结肠20 例，结肠肝曲11 例。观察组男24 例，女19 例，年龄46～71 岁，平均(58.44±4.32)岁；病程1～4 年，平均（1.35±0.28）年；病灶直径3.6～5.0cm，平均（4.16±0.25）cm；病灶部位：回盲部13 例，升结肠19 例，结肠肝曲11 例。对比两组基础资料，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究获得医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均行腹腔镜右半结肠癌根治性切除术，常规消毒铺巾后行全身麻醉，取脐下缘约5cm 部位作一切口，将穿刺针刺入，建立人工气腹，置入腹腔镜，于腹腔镜下全面探查患者腹腔。

对照组取中央入路，帮助患者采取左侧卧体位，保持头低足高，采用5 孔操作法：观察孔选取手术切口，主操作孔选取左侧锁骨中线肋下部约3cm 处作一切口，副操作孔选取反麦氏点作一切口，医师对位作两切口，约0.5cm，作为助手操作孔；进入腹腔后帮助患者采取左倾斜体位，将小肠推至上腹部左侧，大网膜向两边拓展至胃部与肝脏之间；使用无菌纱条隔离，以充分暴露肠系膜，行内侧游离处理，连通Todlt 间隙；对肝曲进行游离，于患者腹部正中线作一切口，长约5.5cm，自切口将标本取出，吻合横结肠、回结肠，并放回腹腔，留置引流管后关腹。

观察组取尾侧联合内侧入路，帮助患者采取头高足低体位，采用5 孔操作法：观察孔选取患者脐下方约2cm 处作一切口，主操作孔取锁骨中线部作一切口，辅助操作孔取脐两项及左髂前上棘中外1/3 处作一切口，右侧2 个对称点各作一切口为副操作孔；清除淋巴结，将会肠系膜切开后进入其后侧，依据由外向内顺序沿Toldt 筋膜表面及回结肠血管下部进行游离，直至回肠动静脉根部，分别结扎后离断动静脉；将Toldt 间隙进行拓展，并彻底清除淋巴结，再切开韧带，清除淋巴结，对肝曲进行游离；取腹部正中作一切口，经切口将标本取出，进行消化道重建后，留置引流管，并关腹。

1.3 观察指标

对比两组手术情况、恢复情况、并发症发生情况及手术前后肿瘤标志物、疼痛评分。①手术情况：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、中转开腹率。②恢复情况：包括术后排气时间、排便时间、进食时间、引流管拔除时间和住院时间。③肿瘤标志物：手术前后，于清晨空腹状态下采集患者3mL 静脉血，经离心处理后置于冰箱中备用，设置转速为3000r/min，离心时间为10 分钟，采用全自动化学发光仪（生产公司：贝克曼库尔特公司；型号：UniCel DxI 800）以免疫分析法测定血清糖类抗原（CA）125、癌胚抗原（CEA）和CA19-9 水平。④疼痛评分：术前、术后12h、24h 和48h，依据视觉模拟评分法（VAS）[6]评估患者疼痛程度，0 分为无痛，10 分为难以忍受的剧烈疼痛，总分10 分，评分高低与疼痛程度成正比。⑤并发症：包括切口感染、皮下气肿、吻合口瘘和尿路感染。

1.4 统计学分析

数据经SPSS 24.0 软件分析，计数资料用率（%）表示，行χ2检验。计量资料用（）表示，行t检验。P<0.05 则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

与对照组比较，观察组手术时间更短，术中出血量更少（P<0.05）；两组淋巴结清扫数和中转开腹率均未见明显差异（P>0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组术后恢复情况比较

两组术后排气时间、排便时间、进食时间、引流管拔除时间和住院时间，均未见明显差异（P>0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况比较（，d）

表2 两组术后恢复情况比较（，d）

2.3 两组肿瘤标志物比较

术前，两组CA125、CEA 和CA19-9 水平均未见明显差异（P>0.05）；与对照组比较，观察组术后CA125、CEA 和CA19-9 水平均更低（P<0.05），见表3。

表3 两组肿瘤标志物比较（）

表3 两组肿瘤标志物比较（）

注：与同组术前比较，*P<0.05

2.4 两组疼痛评分比较

术前，两组VAS 评分未见明显差异（P>0.05）；与术前比较，两组术后12h、24h 和48hVAS 评分均降低，且随着术后时间变长逐渐降低（均P<0.05）；与对照组比较，观察组术后12h、24h 和48hVAS 评分均更低（P<0.05），见表4。

表4 两组疼痛评分比较（，分）

表4 两组疼痛评分比较（，分）

注：与术前比较，*P<0.05；与术后12h 比较，#P<0.05；与术后24h 比较，△P<0.05

2.5 两组并发症发生情况比较

两组并发症总发生率未见明显差异（P>0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

结肠癌已成为严重影响患者身心健康和生命安全的恶性肿瘤之一，其临床表现缺乏特异性，特别是不同部位的结肠癌症状表现更是不尽相同，如左半结肠癌多见便血症状，而右半结肠癌少有以上症状[7-8]。右半结肠癌是常见结肠癌类型，确诊后应早期行根治性切除术。以往常用开腹根治术，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜根治切除术逐渐替代了开放手术。该种术式临床常用入路包括中央、侧方和尾侧入路等，其中中央入路是临床广泛采用的经典手术入路，以结肠血管和肠系膜上静脉为标志，由浅及深切开结肠系膜后再寻找右结肠后间隙，在此过程中易误入错误层次，导致结肠系膜破裂[9]；而侧方入路的操作步骤类似于开放手术，相较于中间入路，可简化手术步骤，但其缺陷在于肿瘤细胞直接受压后存在转移风险[10]；尾侧入路以侧方入路为基础，改善侧方入路劣势，术中体位固定，可避免频繁更换体位情况，确保手术治疗的连续性，通过改善肠系膜游离方式，避免术中挤压肿瘤组织，但尾侧入路对于淋巴结清扫的难度较大[11]。因此，临床对于腹腔镜根治切除术的入路选择，存在着较大争议。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间更短，术中出血量更低，术后血清CA125、CEA和CA19-9 水平均更低，且术后12h、24h 和48hVAS评分均更低，提示尾侧联合内侧入路腹腔镜根治切除术，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，同时可减轻患者术后疼痛感，降低血清肿瘤标志物水平，保证治疗安全性。分析原因可能在于，中央入路是腹腔镜右半结肠癌根治切除术的经典入路，先结扎血管再对肠管进行处理，可有效降低肿瘤细胞散播的风险，同时不会挤压瘤体，以减轻对其他组织损伤，可取得确切疗效。但中央入路对医师操作水平具有较高要求，易走错手术层面，不适用于肥胖患者、尚不明确肿瘤能否根治切除患者等[12]。而尾内侧入路的操作更为简单，由尾侧至头侧先解剖后方，再解剖前方，以达到游离目的，其优势在于：①尾内侧入路建立于侧方入路基础上，创伤性小、手术时间短，具有较高安全性；②手术起点为后腹膜与肠系膜交界处，可对肠系膜间隙进行快速定位，进而降低手术难度[13]。此外，尾内侧入路相对于中央入路的并发症发生的例数相对更少，可能是因为尾内侧入路可有效降低创伤程度，可尽量减少或避免并发症的发生。同时，两组术后恢复情况未见明显差异，提示不同入路方式对患者术后胃肠功能影响相差不大。

综上所述，用尾侧联合内侧入路腹腔镜根治切除术治疗右半结肠癌，可准确定位解剖部位，减轻患者疼痛感，安全性更高，值得临床推广。