肝动脉化疗栓塞联合精确放疗治疗原发性肝癌患者的临床疗效观察

钟发明

（云南省红河州第三人民医院，云南 个旧 661000）

0 引言

原发性肝癌根据病理学分类，分为肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）、混合型，属于临床常见高发恶性肿瘤，且致死率位居肿瘤中第二位，因此有必要加强临床治疗方案研究，减少临床不良结局[1-2]。肝动脉化疗栓塞（TACE）属于目前临床公认肝癌非手术治疗的常用手段之一，但是TACE 治疗本身有一定的局限性，术后复发率较高。因此临床主张TACE 联合其他治疗方案，提高局控率，延长生存期。随着原发性肝癌放射治疗技术的不断进步，精确放疗治疗效果也得到临床证实，其可以提高肿瘤局部剂量，减少局部复发，同时也可以更好地保护正常肝组织，使放射诱发肝病发病率下降[3-4]。基于此，本研究将对原发性肝癌患者应用TACE 联合精确放疗的治疗效果进行回顾性分析，具体如下。

1 临床资料

回顾性分析2018 年3 月至2020 年3 月就诊的30 例原发性肝癌患者的治疗情况，根据患者意愿及病情确定不同治疗方案，对照组（13 例）行单纯TACE，观察组（17 例）行TACE 联合精准放疗，两组临床资料及肿瘤分期，见表1。

诊断标准：符合2017 年发布的《原发性肝癌诊疗规范》[5]中关于原发性肝癌诊断标准：患者具有乙型肝炎病毒（HBV）或丙型病毒性肝炎（HCV）、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎等高危因素诱发肝硬化，经实验室检测血清甲胎蛋白（AFP）出现持续升高，经临床CT 及MRI 扫描显示存在动脉期病灶强化、快进快出、肝内存在结节等肝癌征象。

表1 对照组与观察组的临床资料具体情况对比（）

纳入标准：①符合上述原发性肝癌诊断标准；②Ⅱb、Ⅲa 期患者或因其他原因（高龄、患者意愿）不进行手术切除的Ⅰb、Ⅱa 期患者，且肝功能Child-Pugh A 或B 级，体力活动状态（PS）评分0～2 分；③预计生存期≥3 个月；④经头颅MRI/CT排除存在蛛网膜下隙出血、颅内肿瘤、脑出血等情况；⑤患者及家属均了解本研究治疗手段，且签署同意书。

排除标准：①存在肝性脑病、难治性腹腔积液等严重肝功能障碍或肾功能障碍；②合并无法纠正的凝血功能障碍、门静脉主干完全被癌栓栓塞；③肿瘤出现远处广泛转移、病灶弥散分布或存在恶病质多器官衰竭；④排除妊娠、慢性或活动性肝病、消化道肿瘤等疾病；⑤肿瘤占全肝体积的比例≥70%。

2 治疗方法

对照组行单纯TACE，操作如下：经皮穿刺股动脉插管（应用Seldinger 方法）置于肝总动脉或腹腔干进行DSA 造影，采集图像需明确肿瘤部位、大小、性质、数目及供血动脉。首先将化疗药物（主要为5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、阿霉素类）灌注入肿瘤供血动脉，灌注完毕再将上述药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。完成后造影观察肿瘤区碘油沉积分布情况，是否可视瘤周门静脉小分支影，结束治疗。连续治疗2～5 个周期。

观察组行TACE 联合精准放疗，TACE 治疗方案同上，连续治疗2～3 次后4 周行精准放疗，本研究均行IMRT 治疗，操作如下：应用CT 模拟定位机进行定位，引导患者取仰卧位，热塑体膜固定，在CT 模拟定位机上进行静脉增强螺旋扫描；再应用放射治疗计划系统（TPS）逐层勾画，确认靶区及正常肝组织、肾、肠等危险器官，影像学检查可见大体肿瘤病灶为肿瘤靶区（GTV），在其基础上外扩0.5～1.0cm 为临床靶区（CTV）。上下扩1.0cm，前后、左右扩0.5cm为计划靶区（PTV），物理师按要求优化完成放疗计划。在直线加速器上应用6-MVX 线进行照射（2Gy/次，1 次/d，一周5 次，总剂量50～60 Gy/25～30 次）。在治疗过程中需定期监测患者血常规、肝肾功能等指标，如有异常及时给予对症支持治疗。

3 观察指标

①近期疗效：参照mRECIST 制定肝癌局部近期疗效，分为完全缓解（CR）：肿瘤患者所有发病病灶完全消失，且维持时间≥4 周；部分缓解（PR）：可测量病灶长径总和缩小率≥30%，且维持时间≥4周；稳定（SD）：可测量病灶长径总和缩小率低于30%或扩大低于20%；进展（PD）：出现新病灶或原病灶增加大于20%。近期疗效率即（CR+PR）患者之和。

②远期疗效：随访两组患者治疗后6 个月、9 个月、12 个月生存情况。

③安全性指标：包括胃肠道反应（恶心、呕吐）、发热、疼痛、肝功能损害、栓塞剂异位栓塞（消化道穿孔、脊髓损伤、膈肌损伤等）。

4 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计软件，对原发性肝癌临床疗效进行数据分析，研究所得的远期、近期疗效及安全性指标均为计数资料，统计数据以（%）表示，组间应用χ2检验，平均年龄为计量资料，统计数据以（）表示，组间应用t检验，以P<0.05 作为有统计学差异。

5 治疗结果

5.1 TACE 及联合治疗方案的近期疗效对比

观察组的近期有效率（76.47%），明显高于对照组（38.46%），P<0.05，有统计学差异。见表1。

表1 TACE 及联合治疗方案的近期疗效对比情况[n(%)]

5.2 TACE 及联合治疗方案的远期预后生存率对比

治疗后6 个月两组远期生存率无统计学差异P>0.05；治疗9 个月、12 个月，观察组的远期预后生存率均明显高于对照组，P<0.05，有统计学差异，见表2。

5.3 TACE 及联合治疗方案的安全性评价对比

观察组与对照组各不良反应率无统计学差异P>0.05，见表3。

表2 TACE 及联合治疗方案的远期预后生存率对比情况[n(%)]

表3 TACE 及联合治疗方案的安全性评价对比情况[n(%)]

6 讨论

我国目前原发性肝癌发病率仍处于较高水平，预防及诊治形势十分严峻，临床有必要继续研究原发性肝癌治疗有效措施，延长患者生存时间[6-7]。临床早期治疗首选方案为手术治疗，但是多数患者确诊时已经错过最佳治疗时间，进而丧失手术根治机会，只有通过非手术治疗延长生存期。随着临床放疗技术的进步，TACE 联合精确放疗在延长患者生存期及改善患者生活质量上取得了显著效果[8-9]。本研究同样显示，应用TACE 联合精确放疗疗效较单纯TACE 好。

TACE 治疗肝癌主要是基于肝癌和正常组织血供差异，即95%以上的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的75%左右来自门静脉，25%左右来自肝动脉。TACE 能有效阻断肝癌的正常供血，同时持续释放高浓度化疗药物治疗肿瘤，使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响相对较小。但TACE 本身也有一定的局限性，由于肝动脉栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立，TACE 很难使肿瘤达到完全坏死；另外TACE 治疗后由于肿瘤缺血和缺氧，可能导致血管内皮生长因子（VEGF）高表达，这些因素可导致肿瘤局部复发及远处转移。尤其对于大直径及多病灶肿瘤治疗效果不佳，近期疗效不够理想，肿瘤周围区域易残存癌细胞，远期疗效同样不够理想[10-11]。目前临床主张应用综合治疗，TACE 与其他有效治疗手段联合运用。精确放疗就是其中之一，包括立体定向放疗（SBRT）、调强放疗（IMRT）等，常与TACE联合治疗肝癌，进一步控制肿瘤，提高生活质量及延长生存时间。

本研究结果显示，观察组的近期有效率（76.47%），明显高于对照组（38.46%）（P<0.05）；治疗后6 个月两组远期生存率无统计学差异（P>0.05）；治疗9 个月、12 个月，观察组的远期预后生存率均明显高于对照组（P<0.05）；其原因在于本研究单纯TACE 治疗的患者病期相对偏晚，TACE 对于肝脏肿块直径过大病灶治疗效果不佳，难以造成肿瘤组织完全坏死，且TACE 治疗对于门静脉、肝静脉和下腔静脉内癌栓疗效欠佳。联合精准放疗不仅可以更好地杀灭残存细胞，而且对门静脉、肝静脉和下腔静脉内癌栓治疗同样有效，弥补了TACE治疗的不足。而TACE 治疗使肿瘤体积缩小，可以提高放疗剂量，进而提高局部控制率，同时提高总体治疗疗效。观察组与对照组各不良反应率无统计学差异（P>0.05）。说明联合精确放疗不会扩大患者的不良反应，调强放疗通过对放疗计划进行优化后，使肿瘤靶区得到高剂量照射，同时周围器官得到更好保护，安全性较高，且制定放疗计划时充分考虑到机体肝脏的代偿及储备能力，及时给予护肝治疗，进而降低不良反应。

综上所述，TACE 联合IMRT 治疗原发性肝癌临床疗效确切，可有效改善近期疗效及远期生存率，值得临床推广。