损伤控制理念在以不稳定骨盆骨折为主多发伤救治中的应用

钱勇军，郑琦涵，赵 亮

（江苏大学附属武进医院/徐州医科大学武进临床学院1 急诊外科；2 急诊科，江苏213162）

近年来高空坠落、交通事故以及各种暴力作用引起的高能量损伤越来越多见，在多发伤中合并不稳定骨盆骨折很常见。不稳定骨盆骨折常常影响血流动力学，引起低血容量性休克。骨盆处动静脉血管丰富，致伤后出血量大，严重威胁患者的生命安全[1]。本研究选择2015年3月—2019年4月我院收治的121 例多发伤合并不稳定性骨盆骨折患者，探讨损伤控制理念的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年3月—2017年3月(实施损伤控制理念前)收治的多发伤合并不稳定性骨盆骨折56 例患者为对照组，2017年4月—2019年4月(实施损伤控制理念后)收治的多发伤合并不稳定性骨盆骨折65 例患者为观察组。对照组中男性38 例，女性18 例，年龄18～65 岁，平均40.2±6.2 岁；致伤原因:车祸伤31 例，坠落伤17 例，挤压伤8 例；合并颅脑损伤20 例，腹部闭合伤13 例，其他部位骨折32 例；骨盆骨折Tile 分型:B型31 例，C型25例；ISS 评分:17～43 分，平均31.1±5.3 分。观察组中男性42 例，女性23 例，年龄19～68 岁，平均39.8±6.7 岁；致伤原因:车祸伤35 例，坠落伤17 例，挤压伤13 例；合并颅脑损伤25 例，腹部闭合伤15 例，其他部位骨折37 例；骨盆骨折Tile 分型:B型38 例，C型27 例；ISS 评分17～45 分，平均30.1±5.7 分。两组患者一般情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组:予以常规确定性治疗方案，监测生命体征，抗休克治疗的同时进行骨盆骨折切开复位钢板螺钉固定，同时处理并发伤。观察组:予以损伤控制理念的分期治疗方案。第一阶段:早期救治阶段。入院后对患者进行伤情评估，保持呼吸道通畅，建立有效的静脉通道，控制出血，积极抗休克治疗和预防感染。对不稳定骨盆骨折使用骨盆带早期临时固定，对危及生命或必须急诊处理的合并伤行急诊手术。对血流不稳定的骨盆骨折行外固定支架固定，必要时作主动脉栓塞。本组中实施动脉栓塞13 例。第二阶段:重症监护病房(ICU)治疗阶段。予以生命体征监护，纠正酸中毒、电解质紊乱、低体温及凝血功能障碍，预防感染，调整各个器官功能。第三阶段:确定性手术阶段。动态监测患者各项生命体征，待平稳5～7 天后进行确定性手术。根据患者骨盆骨折类型，选择合适的手术方案，行螺钉钢板内固定治疗。

1.3 评价指标 观察两组治疗前后凝血功能、术中出血量、手术时间、输血量以及术后并发症(术后感染，畸形愈合，神经损伤，病死率)。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后凝血功能比较 治疗前两组凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后观察组PT、APTT 少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后凝血功能比较 秒

2.2 两组患者手术相关指标比较 观察组手术时间111.4±15.1 min，术中出血量214.4±98.4 mL，输血量401.8±56.1 mL，分别少于对照组的156.4±12.1 min，612.7±112.4 mL 和765.2±78.6 mL，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组发生术后并发症12 例(18.4%)，包括感染4 例，畸形愈合3例，神经损伤2 例，死亡3 例；对照组发生术后并发症28 例(50.0%)，包括感染7 例，畸形愈合9 例，神经损伤6 例，死亡6 例，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.0013)。

3 讨论

高能量损伤在急诊中很常见，以骨盆骨折为主的多发伤常出现低血容量性休克、MODS 等，处理复杂[2]，在抗休克的同时应积极进行手术治疗，早期骨折精确内固定有助于较好的愈合及功能恢复。血流动力学不稳定型骨盆骨折致伤后容易引起大出血，形成失血性休克，循环障碍，内环境紊乱，出现“致死三联征”:代谢性酸中毒、低体温、凝血功能紊乱。KASHUK 等[3]提出“血性恶性循环”概念，患者生理状态呈螺旋式恶化，代谢性酸中毒、低温、凝血障碍形成恶性循环，最终导致机体功能耗竭。“二次打击理论”认为，对于严重创伤患者，早期手术是二次打击，可能导致患者生理负荷崩溃，不利于患者的愈合和功能康复[4]。

损伤控制理念主张尽早控制出血，避免继发感染，首先抢救患者生命，提高救治成功率，为二次手术创造条件。对血流动力学不稳定骨盆骨折先行外固定支架临时固定，必要时行髂内动脉栓塞，以达到早期止血。术后ICU 监护，重点在于采取多种治疗手段遏制和纠正“致死三联征”[5]，维持生命体征平稳，为确定性手术提供保障。PAPE 等[6]研究表明，将确定性骨折手术延迟到生命体征平稳4 d 后进行，可明显降低MODS 和全身炎性反应综合征的发生率。部分研究指出，损伤控制理念在严重创伤后大出血、多发伤伴有血流动力学不稳定型骨盆骨折等治疗中发挥重要作用，极大地提升救治成功率[7]。

本研究观察组在患者各项生命体征平稳5～7 天后行二次确定性手术，骨折复位后用螺钉钢板内固定，根据患者实际情况也可行前环外固定或后环内固定。尽可能选择创伤小的手术方案，减轻对患者的二次伤害。本研究结果显示，治疗后观察组PT、APTT 明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示观察组经过复苏后凝血指标趋于稳定，为后续确定性手术创造条件。观察组手术时间、术中出血量、输血量少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示观察组对患者的创伤更小。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，在合并不稳定骨盆骨折多发伤救治中运用损伤控制理念，注重早期控制活动性出血，抢救生命，优先处理危及生命的合并伤，随后进入ICU复苏，维持患者生命体征平稳，改善内环境，为确定性手术顺利进行提供保障。损伤控制理念在不稳定骨盆骨折的多发伤救治中具有良好的临床疗效，可提高救治成功率，降低术后并发症发生率，值得在临床上推广。