异形钢板内固定术治疗老年后踝骨折的临床效果分析*

祁洪近，孙春光，周其佳，邹明翔

（阜宁县人民医院骨科，江苏224400）

后踝骨折是踝关节内严重骨折，多为跌扭、高处坠落或交通事故等高能量损伤所致，常合并内、外踝骨折及下胫腓韧带损伤，多伴有严重的踝部软组织损伤。由于骨折部位复杂，整复固定难度大，若得不到及时有效的治疗，很可能引起创伤性踝关节炎或踝关节不稳等并发症，对预后产生不利影响[1]。老年后踝骨折患者因骨质疏松，易致关节面严重破坏和胫骨远端干骺端骨折，多需行手术治疗，但术中复位固定较为复杂，手术方案常选择钢板内固定或空心钉内固定，但固定效果存在较大差异[2]。本研究选取2017年4月—2020年3月我院40 例老年后踝骨折患者，比较异形钢板内固定与空心钉内固定治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年后踝骨折患者40 例，随机分为观察组和对照组各20 例。观察组中男性11 例，女性9 例；年龄61～79 岁，平均68.93±2.07 岁；AO 分型:B型14 例，C型6 例；致伤原因:高空坠落5 例，交通事故6 例，扭伤跌倒5 例，重物压伤3 例，其它因素1 例。对照组中男性10 例，女性10 例；年龄60～79 岁，平均69.14±2.25 岁；AO 分型:B型14 例，C型6 例；致伤原因:高空坠落6 例，交通事故5 例，扭伤跌倒4 例，重物压伤4 例，其它因素1 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。排除标准:(1)伴有血液系统及免疫系统疾病者；(2)伴有糖尿病、心肺肝肾等脏器严重疾病者；(3)既往伤踝存在功能障碍者；(4)存在其它手术禁忌证。本研究获得医院伦理委员会准许。

1.2 手术方法 观察组:采取异形钢板内固定。行硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉，患者取健侧卧位，常规患肢消毒铺巾。腓骨后侧切口，首先复位固定外踝，显露腓骨长短肌，切开肌鞘，朝外侧牵引开腓骨肌。钝性分离拇长屈肌和腓骨长短肌，切开胫骨远端骨膜，显露后踝骨折块及胫骨远端，全面清除骨折区域凝血块及零碎组织。撬拨整复后踝骨折块，用直径0.5 mm 克氏针临时固定。依据后踝骨折具体情况，选择合适的异形钢板(常用勺型或翼型)。靠近胫骨远端干骺端置入异形钢板，在滑动孔置入螺钉后根据C型臂X 线机透视调节钢板位置。依次钻孔拧入其它螺钉，通过钢板挤压原理提高骨折复位的稳定度，结合C型臂X 线机透视评估骨折块复位固定情况。如合并内踝骨折，则同时予复位固定。对照组:采取空心钉内固定。行硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉，患者仰卧位，常规消毒铺巾。纵向切开外踝断端，清除断端间嵌顿组织，解剖复位外踝，纠正外翻角度，通过重建板固定骨折处。随后整复后踝骨块，以空心钉内固定。依据术前X 线片及CT 检查结果，在跟腱内侧或外侧处作长度1.5 cm 左右纵向切口，钝性分离，显露后踝骨折端。采用克氏针复位，导针行临时固定，利用导针从前方至后方或直接由后方拧入空心螺钉进行固定。如有内踝骨折，同时予复位固定。两组患者术后预防性使用抗生素3～5 d，垫高患肢，加强术口清洁换药，指导患者术后24 h 开始伤踝功能锻炼，术口均一期愈合拆线。

1.3 观察指标 随访3～13个月，平均7.42±3.16个月，定期X 线摄片复查。(1)术后恢复情况:比较两组患者完全负重时间、骨折愈合时间及AOFAS 踝-后足评分。AOFAS 评分越高，术后恢复越好。(2)临床疗效:显效:AOFAS 评分≥90 分，骨密度值基本恢复，症状基本消失。有效:AOFAS 评分70～89 分，骨密度值有所恢复，症状有所改善。无效:未达到有效标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复情况比较 观察组完全负重时间、骨折愈合时间早于对照组，AOFAS 评分高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者恢复情况比较

2.2 两组临床疗效比较 观察组显效11 例，有效8例，无效1 例，总有效率95.00%；对照组显效8 例，有效7 例，无效5 例，总有效率75.00%；观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.1856，P=0.0379)。

3 讨论

踝关节承受人体重量，在日常旋转等活动中易受损伤，引起后踝骨折的发生。老年患者多伴有骨质疏松，骨折多为粉碎性，若未能进行有效的固定复位治疗，会对负重的胫距关节面造成损伤，增加术后并发症，降低手术安全性。后踝骨折并发症发生率高，骨折严重程度直接影响预后，但治疗方法的选择对预后同样起着关键作用，手术方法的选择应根据骨折类型、软组织情况、患者全身情况等综合判断。

空心钉在后踝骨折治疗中存在松质骨把持力不足的弱点，无法有效控制较大的骨折块，对骨质疏松严重的老年患者的固定效果更差，且术后并发症较多，可能发生螺钉松动、骨折块移位、骨折愈合延迟等情况，需谨慎选择[3]。异形钢板内固定术能将把持力均匀分散至后踝骨折块，勺型或翼型钢板远端的结构较为宽大，其较强的把持力可有效复位固定粉碎骨折块。此外，异形钢板的远端有多个螺钉孔，可通过不同方向的螺钉提高骨折固定的完整度，呈现较优异的固定效果[4]。尤其在后踝大骨块固定中，异形钢板内固定术可将钢板远端多孔拉力作为依据，大大提高骨块固定的稳定度，防止骨折复位丢失，有效改善骨折愈合效果。后踝部相邻组织是跟腱，且部位较深，手术操作空间小，增加了复位操作难度，作为负重区，单纯螺钉固定易引起骨折移位，固定的稳定性和安全性欠佳，而异形钢板内固定则能坚强固定，具有更高的安全性[5]。本研究结果显示，观察组术后完全负重时间、骨折愈合时间早于对照组，AOFAS评分高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，观察组总有效率95.00%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)。与空心钉内固定术相比，钢板内固定术治疗老年后踝骨折患者的效果较好，可有效改善患踝功能。

异形钢板内固定治疗老年后踝骨折需注意:(1)应熟悉踝部解剖，术中宜紧贴骨面操作，注意保护血管神经。(2)术中应利用C型臂X 线机透视，监测复位情况及异形钢板放置位置，恢复踝关节面的平整，固定坚强，是避免日后发生创伤性关节炎的重要举措。(3)选择合适的手术时机，因多伴有严重的软组织损伤，应抬高患肢，使用脱水剂，一般在受伤一周后皮肤出现皱褶再手术，甚至二周左右才能手术[6]。既能预防皮肤坏死，又便于术中更好地辨别保护神经血管，减少出血。(4)术中尽量微创，减少软组织暴露，有限剥离骨折块。(5)循序渐进功能锻炼，促进下肢静脉回流，减轻软组织肿胀，预防关节粘连，有利于踝关节功能的恢复。

综上所述，相对于空心钉内固定术，异形钢板内固定术可有效提高老年后踝骨折的疗效，可缩短完全负重时间和骨折愈合时间，改善踝关节功能，值得临床应用。