健脾补肾活血法联合西医治疗糖尿病肾病的Meta 分析

白万姣，路 波

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳712046；2.陕西省中医医院米氏内科，陕西 西安710003）

近年来，随着社会经济的快速发展、人们生活方式的不断改变，糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症等患病率逐年增加。糖尿病肾病是糖尿病常见并发症，是终末期肾病的主要原因，是与1 型、2 型糖尿病（T1DM、T2DM）死亡率相关的原因之一，患病率高达25%～40%［1］。糖尿病肾病临床表现以高血压、蛋白尿、水肿等为主，是糖尿病患者常见且较为严重的并发症之一［2］。糖尿病肾病的发病机制尚未完全阐明，西医主要是控制血糖、血压，限制蛋白质摄入，透析治疗和肾移植，目前尚无特效疗法。而中西医结合在西医治疗的基础上通过整体调理、辨证论治治疗本病尚有一定的优势。本文通过Meta分析系统评价健脾补肾活血法联合西医治疗糖尿病肾病的临床疗效，以期为临床治疗本病提供一定的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

（1）RCTs 研究；（2）符合糖尿病肾病的临床诊断标准；（3）干预措施：对照组为单纯西医常规治疗，试验组为健脾补肾活血法联合西医常规治疗；（4）研究指标：临床疗效、FPG、24 h 尿蛋白定量、mALB、BUN、SCr、TG、TC。

1.2 排除标准

（1）非RCTs 研究；（2）干预措施：试验组非健脾补肾活血法联合西医常规治疗或对照组非单纯西医常规治疗；（3）同一原始数据重复发表；（4）综述、动物实验、名医经验、会议论文；（5）原始数据获取不到。

1.3 检索策略

计算机检索（2009 年1 月～2020 年6 月）在中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库公开发表的以单纯西医常规治疗（对照组）与在对照组的基础上加健脾补肾活血法治疗（试验组）糖尿病肾病的随机对照试验（RCT），并手工检索符合纳入标准的相关文献。检索词包括：健脾补肾、补肾健脾、活血、糖尿病肾病，采取主题词+自由词相结合的方式进行检索。

1.4 文献筛取与资料提取

为确保数据的准确性，由2 位研究人员独立进行文献筛取、并将筛选结果进行交叉核对，遇到分歧时由第3 位研究人员协商解决。资料提取包括：第一作者、发表年份、干预措施、样本大小、疗程、结局指标等。

1.5 纳入研究文献RCT 质量评价

采用改良的Jadad 评分量表进行质量评价，内容包括：随机序列的产生（0～2 分）、随机化隐藏（0～2 分）、盲法（0～2 分）、撤出与退出（0～1 分）。总积分为0～7 分，1～3 分为低质量研究，4～7 分为高质量研究。

1.6 Meta 分析

采用RevMan5.3 统计软件进行Meta 分析。二分类变量使用比值比（OR）及95% 的置信区间（95%CI），连续型变量采用均数差（MD）及95%的置信区间（95%CI）。用x2检验进行异质性分析，（P≥0.05，I2≤50%）采用固定效应模型，认为具有同质性；（P<0.05，I2>50%）采用随机效应模型，认为具有异质性，发表偏倚采用漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初次筛选获得相关文献129 篇，查重后剔除38篇，阅读题目和摘要后剔除60 篇，阅读全文后剔除16 篇，最终15 篇文献纳入Meta 分析。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果Fig 1 Flow chart of literature screening and results

2.2 纳入研究文献基本特征与RCT 质量评价

本次研究最终15 篇［3-17］文献纳入Meta 分析，包含 期 刊 文 献11 篇［3，4，7，8，10-12，14-17］，学 位 论 文4 篇［5，6，9，13］，均为中文文献，合计1 218 例患者，其中试验组621例，对照组597 例，每组样本量波动于28～70 例之间。见表1。随机序列的产生：15 篇［3-17］文献均提到随机分组，其中4 篇［3，12，14，15］文献采用随机数字表产生随机序列，1 篇［5］文献采用简单随机分组产生随机序列，其余均未提到具体的随机方法；随机化隐藏：15 篇文献均未提到随机化隐藏；盲法：15 篇文献均未提到盲法；撤出与退出：只有2 篇［5，9］文献提到撤出与退出，其余均未提到撤出与退出。采用改良的Jadad 评分量表评价，纳入研究中有2 篇文献质量评分为3 分，其余均为2 分。见图2。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included literature

图2 纳入文献的偏倚风险分析Fig 2 Bias risk analysis of the included literature

2.3 纳入研究文献的Meta 分析

2.3.1 临床疗效分析 纳入的15 篇［3-17］文献均进行了临床疗效统计，异质性分析（P=0.95，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta 分析结果显示：差异有统计 学 意 义［OR=4.35，95% CI（3.12，6.08），P<0.000 01］，提示健脾补肾活血法联合西药治疗糖尿病肾病在改善临床疗效方面可能优于单纯西药治疗。见图3。

图3 纳入文献的临床疗效森林图Fig 3 The clinical efficacy forest diagram of the included literature

2.3.2 FPG 分析 共9 篇［3-5，8，9，11-14］文献进行了FPG统计，异质性分析（P<0.000 01，I2=94%），故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：差异有统计学意义［MD=−0.49，95%CI（−0.89，−0.09），P=0.02］，提示健脾补肾活血法联合西药治疗糖尿病肾病在改善FPG 方面可能优于单纯西药治疗。见图4。

图4 纳入文献的FPG 森林图Fig 4 FPG forest map of the included literature

2.3.3 肾功（24 h 尿蛋白定量、mALB、BUN、SCr）分析

2.3.3.1 24 h 尿 蛋 白 定 量 共7 篇［3，10-12，14-16］文 献 进行了24 h尿蛋白定量统计，异质性分析（P<0.000 01，I2=99%），故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：差异有统计学意义［MD=−0.54，95%CI（−0.90，−0.18），P=0.003］，提示健脾补肾活血法联合西药治疗糖尿病肾病在改善24 h 尿蛋白定量方面可能优于单纯西药治疗。见图5。

2.3.3.2 mALB 共4 篇［8-10，12］文献进行了mALB 统计，异质性分析（P=0.87，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta 分析结果显示：差异有统计学意义［OR=4.43，95%CI（2.14，6.20），P<0.000 1］，提示健脾补肾活血法联合西药治疗糖尿病肾病在改善mALB 方面可能优于单纯西药治疗。见图6。

2.3.3.3 BUN 共6 篇［4，7，10，12，14，15］文 献 进 行 了BUN统计，异质性分析（P<0.000 01，I2=98%），故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：差异有统计学意义［MD=−2.37，95%CI（−3.91，−0.83），P=0.003］，提示健脾补肾活血法联合西药治疗糖尿病肾病在改善BUN 方面可能优于单纯西药治疗。见图7。

图5 纳入文献的24 h 尿蛋白定量森林图Fig 5 The 24 h urine protein quantitative forest plot of the included literature

图6 纳入文献的mALB 森林图Fig 6 mALB forest plot of the included literature

图7 纳入文献的BUN 森林图Fig 7 BUN forest map of the included literature

2.3.3.4 SCr 共5 篇［3，4，7，8，15］文 献 进 行 了SCr 统 计，异质性分析（P<0.000 01，I2=100%），故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：差异有统计学意义［MD=−47.63，95%CI（−83.43，−11.83），P=0.009］，提示健脾补肾活血法联合西药治疗糖尿病肾病在改善SCr 方面可能优于单纯西药治疗。见图8。

图8 纳入文献的SCr 森林图Fig 8 SCr forest map of the included literature

2.3.4 血脂（TG、TC）分析

2.3.4.1 TG 共5 篇［5，6，9，11，14］文 献 进 行 了TG 统 计，异质性分析（P<0.000 01，I2=97%），故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：差异无统计学意义［MD=−0.34，95%CI（−0.91，0.24），P=0.25］，提示健脾补肾活血法联合西药治疗糖尿病肾病在改善TG 方面可能与单纯西药治疗相当。见图9。

2.3.4.2 TC 共6 篇［3，5，6，9，11，14］文献进行 了TC 统计，异质性分析（P=0.000 6，I2=77%），故采用随机效应模型。Meta 分析结果显示：差异有统计学意义［MD=−1.02，95%CI（−1.42，−0.62），P<0.000 01］，提示健脾补肾活血法联合西药治疗糖尿病肾病在改善TC 方面可能优于单纯西药治疗。见图10。

图9 纳入文献的TG 森林图Fig 9 TG forest map of the included literature

图10 纳入文献的TC 森林图Fig 10 TC forest map of the included literature

2.3.5 发表偏倚分析 纳入的15 篇［3-17］文献对结局指标临床疗效进行发表偏倚分析，图形分布对称性欠佳，提示存在一定的发表偏倚，可能与本研究纳入文献的样本偏少、质量偏低有关。见图11。

图11 纳入文献的临床疗效漏斗图Fig 11 Clinical efficacy funnel chart of the included litera⁃tures

3 讨论

糖尿病肾病属消渴病变证，可归为“水肿”“虚劳”“尿浊”等范畴［18］。吕仁和教授将糖尿病肾病命名为“消渴病肾病”［19］。中医认为，本病多属本虚标实、虚实夹杂。久病多虚多淤，随着糖尿病肾病的不断进展，正气日益亏虚，而脾肾受累日渐明显。脾失健运，运化功能失常，致使水湿内停；肾不主水，开阖功能失常，导致水湿泛滥，二者互为影响，导致脾肾两虚，脾为后天之本，肾为先天之本，最终形成恶性循环。脾为津液之本，肾为津液之原，脾肾两虚，津液亏虚，则导致经络血行不畅，形成瘀血。脾虚是糖尿病肾病的始动因素，肾虚是导致本病发生、发展的根本原因［20］。故治疗当以健脾补肾活血，脾肾同治以达先后天相互滋生之功，从而减缓糖尿病肾病病情的不断进展。本文通过Rev‐Man5.3 统计软件对健脾补肾活血法联合西医治疗糖尿病肾病的Meta 分析发现，健脾补肾活血法联合西医常规治疗糖尿病肾病在改善临床疗效、FPG、24 h 尿蛋白定量、mALB、BUN、SCr、TC 等方面可能优于单纯西医常规治疗。由于本研究纳入文献的样本量少、质量偏低，更深入的研究有待进一步扩大样本量、纳入更高质量的RCT，以期为临床治疗本病提供循证医学依据。