自体造血干细胞移植治疗糖尿病足的Meta 分析

漆国栋，申开琴，漆 静，刘洪钢，杨 琴，江 琼

（1.重庆市中医骨科医院，重庆400010；2.重庆医科大学，重庆400016；3.中国科学院大学重庆医院，重庆400013）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度血管病变而导致下肢出现感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。目前临床上多采用糖尿病基础治疗之上联合伤口敷料后减压，使用抗生素等常规治疗［1］。然而常规治疗后仍具有危害大，花费多，致残、致死率高等特点，因此寻找有效、安全的治疗方案尤为重要。干细胞治疗是一种新兴疗法，是基于干细胞无限增殖与多向分化潜力，从而去修复甚至替换损伤组织或器官［2］。自体造血干细胞（autologous hematopoietic stem cells，AHSCs）移植在临床运用中具有取材方便、排斥性低等特点，已被广泛用于治疗各种疾病，例如脊髓损伤［3］、白内障［4］等。在治疗DF 时，已有试验表明，骨髓［5］或者外周血［6］来源的AHSCs 移植后都取得了较好的效果。然而最新开展的这类试验仍多为一些小样本临床初步研究［7］，需要循证医学证据去推导其效果。因此本研究采用Meta 分析方法，检索迄今为止已发表的临床随机对照试验，对AHSCs 移植治疗DF 的疗效及安全性进行系统评价，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

在启动本次系统评价之前，详细的Meta 分析方案已在英国PROSPERO 数据库中注册（www.crd.york.ac.uk/prospero/，CRD42020170402）。笔者根据考克兰图书馆系统评价手册进行了这项研究，并遵循系统评价和Meta 分析首选报告项目指南（PRISMA）的指导。

1.1 检索策略

应 用 计 算 机 检 索PubMed、EMbase、the Co‐chrane Library、Web of Science、中国知网、万方和维普数据库，检索建库至2020 年3 月公开发表的中英文文献。检索采取主题词与自由词相结合的方式。英文检索词：Hematopoietic stem cell、Bone marrow stem cells、Peripheral blood stem cells、Cell trans‐plantation、diabetic foot、diabetic foot ulcers、foot ul‐cers、randomized controlled trial。中文检索词：造血干细胞、骨髓干细胞、外周血干细胞、细胞移植、糖尿病足、糖尿病足溃疡、足溃疡、随机对照试验。同时查询所有纳入研究的参考文献，避免遗漏。由两名作者独立进行检索，根据检索结果调整完善检索方案，最终提交文献并交叉核对，如遇分歧则交由另一名作者协助决定。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型：随机对照试验；（2）研究对象：1 型或2 型糖尿病患者，且符合1999 年WHO 糖尿病足诊断标准［8］，其年龄、性别、国籍、病程等不限制；（3）干预措施：对照组采用常规治疗。常规治疗包括调节血糖、血压、血脂，清创以去除广泛的老茧和坏死组织，伤口敷料后减压，以及抗生素的应用等基础治疗；移植组采用常规治疗联合自体造血干细胞移植，细胞来源不限，可源于骨髓或外周血。

排除标准：（1）综述文献、会议文献、动物文献、重复发表研究；（2）病例报道、队列研究、不设有常规治疗对照组；（3）含有其他联合疗法，如血管介入治疗、新研发药物；（4）非造血干细胞，如脂肪干细胞；（5）非自体来源，如脐带血干细胞；（6）移植组样本数<5 例；（7）结局指标数据不全或无法提取或不能使用。

1.3 文献资料提取与评价

由两名研究人员严格按照纳入、排除标准筛选文献，通过阅读题目、摘要初步排除，然后获取初筛后文献的全文，再通过阅读全文进行进一步筛选。如遇到筛选文献的分歧时，则由第三名研究者裁定，最终筛选出符合标准的文献。并采用自制信息提取表，收集文献的信息，主要包括第一作者姓氏，发表时间，各组例数，男性占比，各组年龄，各组干预措施，观察周期，结局指标等。文献质量评价方面采用Cochrane 协作网的随机对照试验偏倚风险评估工具进行［11］。

1.4 结局指标

（1）溃疡痊愈率；（2）截肢率；（3）踝肱指数（an‐kle brachial index，ABI）；（4）患肢皮温；（5）疼痛评分（0 分，无；1 分，偶有；2 分，经常，可忍受；3 分，需要止痛剂；4 分，难以忍受，无法缓解）；（6）间接性跛行评分（0 分，≥500 m 无疼痛；1 分，400～499 m 疼痛；2 分，300～399 m 疼痛；3 分，100～299 m 疼痛；4 分，休息和无法行走的疼痛，或步行距离<100 m）；（7）不良反应情况。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.3 软件行Meta 分析。计数资料的指标为风险比（risk ratio，RR），计量资料为均数差（mean difference，MD），结果表示为点估计值和95%置信区间（CI）。研究之间的异质性采用X2检验分析，利用P 值和I2判断异质性大小。当I2≤50%，P≥0.1 时，采用固定效应模型分析，反之则采用随机效应模型分析。Meta 分析的检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 检索结果分析

初检索出相关的文献1 157 篇，经逐层筛选后，最终纳入13 项随机对照试验［9-21］。共纳入582 例DF患者，其中对照组292 例，移植组290 例。筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

2.2 文献质量评价

以Cochrane 协作网的临床随机对照试验偏倚风险评估工具作为文献质量评价标准。10 个研究被描述为随机分配［9-14，18-21］；所有研究未提及分配隐藏方法［9-21］；2 个研究涉及受试者盲法的实施［9，14］，1个研究涉及治疗评价者盲法的实施［15］；所有研究数据结构皆较为完善，完整的描述了预期指标［9-21］；5个研究还设有其他分组，故考虑其他偏倚风险较大［12，13，18，20，21］。纳 入 文 献 的 偏 倚 风 险 分 析 评 价 见图2、3。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 溃疡痊愈率 共9 篇文献报道了溃疡痊愈率的 资 料［9-11，14-17，20，21］。异 质 性 研 究 显 示P=0.60、I2=0%。Meta 分析提示：移植组溃疡痊愈率高于对照组，差异有统计学意义［RR=2.38，95%CI（1.91，2.98），P<0.000 01］，见图4。

图1 文献筛选流程图Fig 1 Screening flow chart

2.3.2 截肢率 共5 篇文献报道了截肢率的资料［9，11，14-16］。异质性研究显示P=0.60、I2=0%。Me‐ta 分析提示：移植组截肢率低于对照组，差异有统计学意义［RR=0.10，95%CI（0.04，0.26），P<0.000 01］，见图5。

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included studies

图2 偏倚风险总结Fig 2 Literature bias risk Assessment

图3 偏倚风险图Fig 3 Bar graph of literature bias risk

图4 移植组与对照组溃疡痊愈率的比较Fig 4 Comparison of ulcer healing rate between the transplantation group and the control group

2.3.3 ABI 共 10 篇 文 献 报 道 了 ABI 的 资料［9，11-14，16，18-21］。异 质 性 研 究 显 示P=0.95、I2=0%。Meta 分析提示：移植组ABI 高于对照组，差异有统计 学 意 义［MD=0.14，95%CI（0.11，0.16），P<0.000 01］，见图6。

2.3.4 患肢皮温 共6 篇文献报道了患肢皮温的资料［12，13，17-21］。异 质 性 研 究 显 示P=0.005、I2=70%。Meta 分析提示：移植组患肢皮温高于对照组，差异有统计学意义［MD=1.39，95%CI（0.93，1.86），P<0.000 01］，见图7。

图5 移植组与对照组截肢率的比较Fig 5 Comparison of Amputation rate between the transplantation group and the control group

图6 移植组与对照组ABI 的比较Fig 6 Comparison of ABI between the transplantation group and the control group

图7 移植组与对照组患肢皮温的比较Fig 7 Comparison of injured limb skin temperature between the transplantation group and the control group

2.3.5 疼痛评分 共8 篇文献报道了疼痛评分的资料［9，11-14，18，20，21］。异 质 性 研 究 显 示P<0.000 01、I2=82%。Meta分析提示：移植组疼痛评分低于对照组［MD=−1.37，95%CI（−1.62，−1.12），P<0.000 01］，见图8。

2.3.6 间接性跛行评分 共5 篇文献报道了间接性跛 行 评 分 的 资 料［12，13，18，20，21］。异 质 性 研 究 显 示P=0.98、I2=0%。Meta 分析提示：移植组间接性跛行评分低于对照组［MD=-0.89，95%CI（−1.04，−0.75），P<0.000 01］，见图9。

2.3.7 不良反应情况 共11 篇文献观测了不良反应情况［9-18，21］。1 篇文献出现不良反应［15］，移植组有7人（7/27）出现了腿部一过性局部水肿。其余文献未出现不良反应。

2.3.8 发表偏倚分析 选取溃疡痊愈率为指标绘制倒漏斗图，见图10。可知漏斗图分布对称程度一般，较为均匀的分布于中线两侧，且基本集中在顶部，表明发表偏倚可能较低。

图8 移植组与对照组疼痛评分的比较Fig 8 Pain scores of transplantation group versus control group

图9 移植组与对照组间接性跛行评分的比较Fig 9 Indirect claudication score of transplantation group versus control group

图10 发表偏倚漏斗图Fig 10 Publication bias funnel plot

3 讨论

最新流调显示，全球糖尿病患病人数约4.51亿，而其中高达25%的患者会发展为DF［22］。相关研究表明，全球平均每20 秒就有一个因为糖尿足导致下肢缺失。更严重的是，DF 患者在下肢截肢后，5 年 死 亡 率 上 升 至60%［23］。早 在2012 年，王 爱 红等［24］对DF 截肢患者住院信息进行了统计分析，结果显示平均住院天数为33 d，住院总费用为26 138元，而另外一项2016 年研究显示DF 患者花费约为非足病患者的2 倍之多［25］。因此，由于DF 危害大，花费多，致残、致死率高而备受临床重视，成为相关学科研究的热点。作为再生医学的一个分支，干细胞治疗具备无限可能，而自体干细胞移植由于免疫原性低、取材方便、低伦理性等特点更具临床实际应用价值。自体干细胞其来源广泛可以从脂肪、骨髓、外周血、脐带血等多种组织中分离出来［26］，然而临床应用中最佳自体干细胞选择仍存在分歧。

相较于以往的细胞移植治疗DF 的循证研究仅纳入4 项研究［27］，本研究制定了严格的纳入排除标准，纳入了更多具备一定质量的研究，并采用严格的循证手段，首次系统评估了AHSC 移植治疗DF的临床疗效与安全性。除此之外，本研究将结局指标分为主要指标与次要指标，主要指标为溃疡痊愈与截肢情况，次要指标为足部局部症状的缓解与功能恢复。足溃疡作为DF 最常见的症状，如不及时处理可能会导致感染、坏疽［28］。本研究首先关注了足溃疡的治愈情况，发现移植组的溃疡痊愈率明显高于对照组。如果足溃疡得不到有效的控制会存在截肢的可能，这也极大地提高了患者的死亡率［29］。因此，本研究同时也重点关注了截肢情况，发现移植组截肢率明显低于对照组，总共仅有3 例患肢进行了截肢手术，而对照组则人数较多，总共有37 例患肢进行了大截肢手术。除主要指标之外，本研究还额外关注了患肢的局部症状，包括反应足部血流情况的ABI 与皮肤温度，反应足部运动功能恢复的疼痛评分与间接跛行评分，结果表明移植组能提高ABI 与皮温，改善足部的血流状态。还能降低疼痛评分与间接跛行评分，恢复足部运动功能。以上这些次要指标都与提高溃疡治愈率降低截肢率密切相关。更为重要的是，移植组带来的不良反应较少，仅有一项研究报道了相关不良反应为一过性注射部位水肿，可自行消散。

本研究的局限性：（1）仅纳入公开发表文献，一些阴性结果未采集到，有些结果可能存在发表偏倚；（2）多数纳入研究的盲法、分配隐藏不清楚，可能存在潜在的选择性和测量偏倚等，从而对研究结果的真实性造成影响；（3）缺乏大样本，多中心类随机对照试验实验；（4）纳入研究数量有限，且都质量一般。

综上所述，此次Meta 分析结论显示，自体造血干细胞移植可明显提高糖尿病足溃疡痊愈率、患肢皮温与ABI，并降低截肢率、疼痛评分与间接性跛行评分。且安全性较高，仅少量患者出现一过性腿部水肿，随后消散。然而上述结论仍需要更多高质量的文献加以论证。