前交叉韧带重建术后膝关节引流量的影响因素分析

2021-05-15施海飞李娜张文晶张頔郑峒

中国运动医学杂志 2021年3期

施海飞李娜张文晶张頔郑峒

1 北京积水潭医院手术室（北京100035）

2 北京积水潭医院运动损伤科（北京100035）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤常见于体育运动活跃的中青年人群，据报道，其年发生率约为1 例/3500 人[1]。ACL 解剖重建是治疗ACL 损伤的经典术式，韧带重建后患者膝关节稳定性提高，通过积极的康复训练，通常能够恢复伤前的运动水平，降低再次损伤的几率[2-4]。除可靠的ACL 重建手术技术外，早期、规律的康复锻炼也是影响患者术后膝关节功能的重要因素之一。

然而，由于目前的ACL 重建技术将不可避免地造成术后关节腔出血、充血，相应的关节疼痛、肿胀和引流留置时间延长可能导致患者术后早期康复（如股四头肌肌力、膝关节被动活动度训练等）依从性差，是患者下肢肌力、膝关节屈伸功能恢复的不利因素[5，6]。此外，部分患者在单纯重建韧带的基础上还需要接受其他术式：合并半月板损伤者需要进行相应的半月板切除或缝合，髁间窝狭窄者需要进行髁间窝成型以避免移植物撞击，移植物较为粗大者需要钻取直径更大的骨隧道。上述操作均会增大手术创伤，增加关节腔内出血，影响患者早期康复锻炼。因此，ACL 重建术后留置关节内引流成为许多术者的常规选择[7-9]。

迄今为止，关于ACL 重建术后是否需要常规放置引流尚无定论。虽然McCormack 等[10]研究显示放置关节内引流与否对患者术后早期疼痛、肢体肿胀和膝关节活动度无明显影响，但Karahan 等[11]认为留置引流24小时可在术后1 周时显著提高患者屈膝角度并减轻大腿肿胀和疼痛。此外，Tatari 等[12]发现接受半月板部分切除的患者术后出血较多，且随切除范围增大而增加。因此，对于手术创伤较大、预计术后出血量较多的患者，留置引流可能更为必要。但是，对于如何预计术后出血量以判断放置引流的必要性，目前尚无研究探讨ACL重建术后引流量的影响因素。

本研究旨在探究ACL损伤患者接受ACL重建术后24 小时膝关节引流量的情况及影响因素，为临床治疗及护理决策提供参考。

1 方法

1.1 患者选择

本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

对2019年10月至2020年6月我院连续收治的ACL 损伤并接受ACL 重建术的患者进行回顾性研究。入选标准包括：（1）术前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示ACL 信号消失或连续性中断；（2）术前查体Lachman 试验Ⅱ～Ⅲ度阳性或轴移试验阳性；（3）初次接受ACL重建；（4）术后留置关节内引流至少24 小时。排除标准包括：（1）接受后交叉韧带重建或侧副韧带重建术；（2）接受前外侧肌腱固定术或前外侧韧带重建术；（3）接受胫骨前方闭合截骨术；（4）采用止点重建技术修复半月板损伤；（5）接受微骨折手术或合并严重内/外侧关节间室软骨损伤（Outerbridge IV度）。患者选择流程见图1。

1.2 分组标准

将全部入选病例根据术后引流情况进行分组。根据文献报道ACL 重建术后24 小时患者膝关节平均引流量约100 ml[11]，研究组纳入术后24小时引流＞100 ml（引流量多）的病例，对照组纳入≤100 ml（引流量正常）的病例。分组方法见图1。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉及体位

腰麻及股神经阻滞满意后，患者取仰卧位，患侧大腿近端上止血带（压力280～300 mmHg）。止血带水平放置侧挡板，足底固定支撑物，允许膝关节全范围屈伸活动。

1.3.2 肌腱的获取和处理

常规消毒铺巾，连接关节镜管、线路。取胫骨结节内侧1 cm 处纵切口，长度以充分显露鹅足为宜。剥离半腱肌及股薄肌远端止点，仔细分离联合腱，使用取腱器完整切取半腱肌及股薄肌肌腱。肌腱处理后编织成四股腘绳肌腱移植物，测量移植物直径7～10 mm。

1.3.3 关节镜探查及镜下操作

建立前外、前内及前内辅助入路，术中水压控制在30～35 mmHg。探查膝关节各间室，刨削增生的滑膜组织，清理髁间窝，充分显露视野。对损伤的半月板尽可能进行缝合修补，如半月板片段破碎或为陈旧性缺损则行半月板部分切除。髁间窝狭窄者行髁间窝成型，成型范围以伸直位不发生移植物撞击为宜。

1.3.4 骨隧道的钻取及移植物的固定

股骨隧道内口采用透视纯侧位下“四格法”定位[13]，屈膝120°由内至外钻取；胫骨隧道内口定位于ACL前内束解剖足印区中点，屈膝90°由外至内钻取。隧道制作完成后将移植物引入关节并固定，股骨侧使用悬吊钢板（XO Button，ConMed Linvatec，美国）固定，胫骨侧使用可吸收挤压螺钉（Bio-Intrafix，DePuyMitek，美国）固定。

1.3.5 引流的放置

使用一次性体外引流系统（BDA-YT-0400 Fr12，Branden，山东）放置膝关节内引流。移植物固定完成后，经前外入路将引流管（直径约4 mm）放置于髌上囊，妥善固定。将引流瓶内气体挤压排空后接引流管，无需外接负压装置。关闭手术切口，采用厚棉垫和绷带加压包扎后松止血带。

1.4 术后护理

1.4.1 一般护理

术后即刻佩戴大腿至踝关节长度的铰链式支具（X-Act Rom，DonJoy Inc，美国），膝关节屈曲15°固定，患肢抬高30°，冰敷消肿。去枕平卧6 小时，注意患者生命体征变化，定时测量体温并记录。

1.4.2 疼痛管理

仔细观察，记录患者疼痛部位、程度和持续时间，排除术后并发症，给予安慰、解释，并指导患者正确使用止痛泵或调整体位。对于疼痛不能耐受的患者，取得医嘱后给予口服或静脉对症止痛治疗。

1.4.3 引流管护理

定时检查引流管是否通畅、负压是否正常，妥善固定，避免引流管受压、打折、堵塞等，如有管口周围渗液及时换药。准确观察并记录引流量及引流液性状，如24 小时引流量≤100 ml，取得医嘱后小心拔除引流管，并注意无菌操作。

1.5 康复锻炼

1.5.1 踝泵运动

踝关节最大范围内背伸至跖屈活动一次，然后以踝关节为中心做360°环绕，每次重复练习5 分钟，每日10次。

1.5.2 股四头肌等长收缩

患肢肌力恢复后即刻开始股四头肌等长收缩训练，膝关节伸直，踝关节背伸，每次持续5～10 秒，休息10秒，重复20次为一组，每日15组。

1.5.3 直腿抬高

鼓励患者尽早开始直腿抬高训练，膝关节保持伸直，踝关节保持背伸，每次持续5～10 秒，重复20 次为一组，每日15组。

1.5.4 膝关节被动屈伸

拔除引流后立即开始膝关节被动屈伸练习。伸膝目标为0°，同时避免过伸。屈膝从30°开始，每天2 次，每次30分钟，根据患者耐受情况每天增加10°～15°，术后1周使被动屈膝达90°。

1.5.5 负重及运动

术后4 周内免负重，4～8 周开始部分负重并逐渐增加重量，8 周后完全负重。术后3 个月开始慢跑和深蹲练习，6 个月开始跳跃和折返跑练习，待膝关节稳定性、肌肉力量和神经肌肉调节恢复满意后可完全恢复体育运动。

1.6 数据采集

1.6.1 一般资料

收集每例患者的人口数据和病史资料，包括性别、年龄，体质指数（body mass index，BMI）和受伤侧别。

1.6.2 术中情况

术后及时记录关节镜下所见及操作，包括骨隧道直径、是否行髁间窝成型、半月板情况、手术时长及术中出血量。其中半月板情况分内、外侧半月板分别记录（正常/损伤），如损伤则记录所行术式（缝合/部分切除）。

1.6.3 术后引流

术后每隔6 小时检查引流管是否通畅并记录引流量。术后24 小时记录引流总量，如≤100 ml 则遵医嘱拔除引流，＞100 ml 可考虑继续留置引流，直至连续6小时引流量≤20 ml。

1.7 统计分析

所有统计分析均通过SPSS 18.0 软件（SPSS Inc.，美国）计算完成。对采集的所有资料进行描述性统计，其中年龄、BMI、骨隧道直径和引流量为计量资料，性别、受伤侧别、是否行髁间窝成型和半月板情况为计数资料。研究组和对照组间，计量资料经Kolmogorov-Smirnov 检验，符合正态分布的以均数±标准差表示，采用成组设计资料t检验比较，不符合正态分布的以中位数（四分位数）表示，采用Wilcoxon 秩和检验比较；计数资料以例数（百分比）表示，采用Pearson 卡方检验比较。通过多元Logistic回归分析术后24小时总引流量＞100 ml 的危险因素，纳入变量为组间差异有统计学意义的变量。检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1 入选患者的一般情况

2019年10月至2020年6月，共有连续的117 例患者于我院行ACL重建术。按照纳入及排除标准最终入选患者99例，其中男78例、女21例，年龄29.3 ± 8.6岁（范围16～49 岁），BMI 25.5 ± 3.2 kg/m2（范围17.7～32.7 kg/m2），受伤侧别左46例、右53例。

所有患者术后24 小时平均引流量为112.9 ±71.0 ml（范围20～310 ml），引流量＞100 ml 者46 例纳入研究组，≤100 ml者53例纳入对照组，引流量均值的组间差异有统计学意义（研究组172.4 ± 59.1 ml，对照组61.3 ± 25.3 ml，t=12.4，P＜0.001）。

所有患者拔管前均未出现管口渗液导致的额外换药，术后7 天均未出现手术切口感染、压疮及深静脉血栓形成等不良事件。

2.2 两组一般资料比较

患者一般资料的组间比较结果见表1。研究组中男性患者的比例为89.1%，大于对照组的69.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者年龄、BMI 和受伤侧别的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组一般资料比较

2.3 两组术中情况比较

术中所见及处理的组间比较见表2。研究组患者的隧道直径为8.5 mm，髁间窝成型比例为52.2%，内侧半月板损伤比例为52.2%，手术时长为96.7 min，均大于对照组的7.8 mm、28.3%、32.1%和81.2 min，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者外侧半月板损伤比例和术中出血量的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 术中所见及操作的组间比较

2.4 术后24小时引流增多的危险因素分析

将组间差异有统计学意义的所有变量纳入术后24小时引流量＞100 ml 危险因素的多元Logistic 回归分析，将骨隧道直径转换为二分类变量（隧道直径：＞8 mm vs ≤8 mm），结果见表3。术后24 小时引流量＞100 ml 的独立危险因素包括男性（OR=3.887，P=0.035）、隧道直径＞8 mm（OR=3.291，P=0.037）和行髁间窝成型（OR=3.332，P=0.016）。

表3 术后24小时引流量＞100ml的多元Logistic回归分析结果

2.5 半月板损伤时的进一步比较

术中半月板损伤处理方式的组间比较结果见表4。研究组患者中半月板部分切除比例为61.8%（不区分内、外侧），内侧半月板部分切除比例为50.0%，均大于对照组的30.3%和17.6%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者外侧半月板损伤处理方式的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 术中半月板损伤处理方式的组间比较

3 讨论

本研究的主要发现为：ACL 重建术后24 小时膝关节平均引流量约为110 ml，男性、骨隧道直径＞8 mm和行髁间窝成型是引流量＞100 ml的独立危险因素，引流量＞100 ml 的患者中接受半月板部分切除者比例更高。所有患者术后均未出现手术切口感染、压疮及深静脉血栓形成等不良事件。

ACL 解剖重建是治疗ACL 损伤的经典术式，其安全性和有效性已经得到大量文献证实[14-16]。ACL 重建术中刨削滑膜、清理髁间窝会造成关节腔内出血，若需进行半月板切除或缝合、髁间窝成型，将使出血进一步增多[9，12]，因此，术后留置关节内引流是许多术者的常规选择[7-9]。但是，放置引流后患者早期康复锻炼推迟，是下肢肌力和膝关节屈伸功能恢复的不利因素[5，6]。迄今为止，对于ACL 重建术后应否留置引流仍然存在争议[10-12]，一般认为预计术后出血较多时放置引流的必要性更大[12]。因此，如何通过患者的术前资料和术中情况预判术后出血量，个性化地选择是否留置关节内引流值得探讨。

本研究发现，男性患者、骨隧道直径＞8 mm 和需同时行髁间窝成型是术后24 小时引流增多的独立危险因素，这提示对存在如上特征的患者，无论术前准备、术中配合和术后护理要求均更高。对于身高、体重较大的男性患者，术前配合术者调整患者体位，保证侧挡板和足底支撑物位置合适，便于术中操作；对于移植物粗大或需行髁间窝成型的患者，提前备好不同直径的骨钻、扩张器和髁间窝成型器械，术中准确传递，严密配合；术后及时检查引流是否通畅、负压是否正常，加压包扎患肢，回病房后按时检查并记录引流情况。

在本研究中，术后引流增多的患者平均手术时间更长，因此尤其对于存在上述危险因素的患者，术中准确、及时传递器械，有效配合术者操作，避免不必要的手术时间延长，可能有助于减少术后出血。同时，术后引流增多的患者中行半月板部分切除术的比例更高，尤其以内侧半月板更为明显。Tatari等[12]也曾报道关节镜下半月板切除将导致术后引流增多，引流量随切除范围增大而增加，因此，对于ACL重建术中需同时切除半月板，尤其是切除范围大的患者，应当考虑其术后出血可能较多，留置引流较为妥当。另外，处理内侧半月板时常需要针刺松解内侧副韧带[17，18]，进行半月板由内向外缝合时需要做膝关节内侧切口[19]。以上操作虽然较少导致关节腔内出血增多，但相应的膝关节内侧疼痛、肿胀也是术后护理中应当关注的内容。

此外，从本研究看，对于骨隧道直径较小、不需行髁间窝成型的女性患者，若单纯行ACL 重建，术后24小时引流量较少。在此基础上，对于术中无需切除或修复半月板，手术时间较短的患者，可能不必额外留置关节内引流，这有助于患者早期行膝关节活动度及股四头肌力量训练，避免关节僵硬和肌肉萎缩，促进膝关节运动功能的恢复[5，6]。

本研究局限性如下：第一，没有纳入患者术前血红蛋白、凝血功能等实验室检查结果，上述指标可能与术后出血有关；第二，所有患者均在患膝加压包扎后松止血带，未在关节镜下彻底止血，可能导致术后出血增多；第三，本研究为回顾性研究，存在固有的选择和混杂偏倚；第四，本研究无术后随访资料，未能证实术后引流量多少或拔管时间对术后远期效果的影响。