糖尿病对关节镜肩袖修补术后患者肩关节功能恢复的影响

2021-05-15谢彬费文勇刘颖刘明生王炫琪颜连启庞尔凯侯雷

中国运动医学杂志 2021年3期

谢彬费文勇刘颖刘明生王炫琪颜连启庞尔凯侯雷

1 大连医科大学研究生院（辽宁大连116000）

2 苏北人民医院运动医学科（江苏扬州22500）

肩袖损伤是一种常见疾病，会导致疼痛和残疾，包括肩关节无力和活动度下降[1-2]，在老年人中更为普遍[3]。随着人口老龄化以及肩袖损伤诊断的不断完善，其发病率呈快速上升趋势[4]。关节镜下肩袖修补术是目前最常用的治疗肩袖损伤的手段之一[5-6]，能够减轻患者疼痛，改善肩关节功能，提高患者生活质量。糖尿病作为一种常见疾病，其长期的高血糖会导致肌肉骨骼和组织修复障碍[7]，同时可能会增加手术风险，包括感染的风险更高，更容易出现伤口愈合问题[8-10]。有研究报道，糖尿病是影响肌腱愈合的一个重要危险因素[11-12]。但到目前为止，糖尿病与肌腱愈合之间的关系仍不明确。本研究比较了糖尿病和非糖尿病患者在关节镜下行肩袖修补术后肩关节功能恢复的差别，旨在探讨糖尿病对肩袖修补术后肩关节功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

从2018年6月至2019年12月在苏北人民医院运动医学科行肩关节镜下肩袖修补手术治疗的患者中筛选出合并患有糖尿病的患者共45 例，为了保证同等条件下的对比，我们只纳入了MRI 检查及手术中提示肩袖中到大型撕裂并且没有严重骨质疏松及其他重大疾病的患者共计38 例；用相同标准随机选取非糖尿病肩袖损伤患者45例。所有患者均完成了术前，术后1月、3月、6月和末次随访。最终获得随访的糖尿病患者37例，平均年龄60 岁，平均末次随访时间17.08 个月（8～26 个月）；无糖尿病患者35 例，平均年龄56 岁，平均末次随访时间15.43 个月（9～26 个月）。两组患者术前资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前资料比较

1.2 手术方法

手术麻醉采用气管插管全身麻醉，手术均为同一名具有丰富手术经验的高年资外科医生完成。患者体位为侧卧位，术中进行控制性降压，收缩压尽量保持在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手术肩用牵引架予以伸肘位牵引，术中采用水泵控制水压。取患侧肩峰后角内、下各1 cm 处的切口，长约0.7 cm，切开皮肤、浅深筋膜、关节囊。依次插入关节镜，顺序检查关节腔，包括肱骨软骨面、关节盂、肱二头肌长头腱、盂唇等结构，常规松解肩袖间隙；取肩峰外缘远侧3.5 cm处长约0.7 cm切口，进入肩峰下间隙，用等离子刀清理肩峰下增生的滑囊组织。用磨钻清理增生骨赘。镜下寻找肩袖撕裂部位，后外侧入路准备肩袖撕裂处骨床，将肌腱断端牵拉回止点处，采用缝线桥技术缝合肌腱断端。术毕缝合切口，外展包固定患肩。见图1。

图1 关节镜下治疗肩袖损伤

1.3 术后康复

术后患者如无特殊情况常规服用非甾体类抗炎药1～2周，外展包固定4周，中型撕裂患者术后第2天开始在康复师辅助下进行肩关节的被动活动，1个月后开始进行积极主动的肩关节锻炼，3个月后可行少量肩关节负重及日常活动，6个月后可进行正常负重和生活娱乐活动。大型撕裂患者所有康复活动延迟1个月。

1.4 指标评估

术前，术后1月、3月、6月和末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评估患者疼痛程度；采用前屈角度、外展角度、中立位外旋角度、体侧内旋评分评估患者肩关节活动度（将体侧内旋评估定义为：手放于身体后侧，大拇指向上，大拇指到达大腿0分，臀部1分，骶髂关节2分，L5椎体水平3分，L4椎体4 分，L3 椎体5 分，L2 椎体6 分，L1 椎体7 分，T12椎体8分，T9～11椎体水平9分，肩胛骨10分）[13]。肩关节僵硬被定义为被动前屈＜120°、被动外旋＜30°和内旋低于L3 水平[14]。术前、末次随访时对患者进行美国肩肘医师协会（The American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分、Constant 肩关节评分，评估患者生活质量以及临床恢复效果。末次随访时，对患侧肩关节进行B 超检查，查看肩袖愈合情况以及破坏的前方关节囊是否再次形成，同时测量肩袖手术缝合处肩袖厚度和腋囊厚度，判断肌腱再生及黏连情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS 23.0 软件进行数据统计学分析。服从正态分布的体重、末次随访时间、ASES 评分、Constant肩关节评分、前屈角度、外展角度、肩袖厚度、腋囊厚度的两组间比较采用独立样本t检验，并对该部分无统计学意义的实验数据行样本量后计算，检验实验结果的效力；不服从正态分布的患者手术前后计量资料：年龄、病程、肩袖撕裂大小、中立位外旋、体侧内旋、VAS评分的比较采用U检验，结果用中位数M（Q1，Q3）表示，M 为中位数，Q 为四分位数；计数资料：性别、侧别、关节僵硬的比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肩关节被动活动度的比较

糖尿病组和非糖尿病组患者被动活动度的比较中，术前、术后1月、术后3月两组患者前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6月非糖尿病组患者前屈、外展、中立位外旋优于糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05），体侧内旋差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，非糖尿病组患者前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋均优于糖尿病组（P＜0.05）；糖尿病组和非糖尿病组患者术前、术后1月、3月、6月和末次随访时关节僵硬人数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者肩关节活动度比较

2.2 两组患者肩关节功能评分和VAS评分的比较

糖尿病组与非糖尿病组两组间患者术前ASES 评分、Constant 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；末次随访糖尿病组和非糖尿病组比较，ASES 评分差异有统计学意义（P＜0.05），Constant 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。糖尿病组与非糖尿病组患者VAS 疼痛评分的比较中，术后1月、3月时差异有统计学意义（P＜0.05），而术前、术后6月和末次随访时差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、表4。

表3 两组患者疼痛VAS评分比较

表4 两组患者肩关节功能评分比较

2.3 两组患者肩袖愈合、肌腱再生及粘连情况比较

末次随访时B 超检查发现，糖尿病组和非糖尿病组两组患者肩袖均愈合良好，未见明显不愈合或再撕裂患者；两组患者手术破坏的前方关节囊均再次形成；两组患者肩袖厚度均有一定程度增生，但差异无统计学意义（P＞0.05）。缝合处肩袖厚度超过6 mm 的患者，糖尿病组和非糖尿病组分别是25例和19例，占患者总数的67.6%和54.3%；两组患者腋囊厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者术后超声检查结果比较

3 讨论

有研究报道，在无症状和有症状的个体中，肩袖损伤的患病率从5%到近40%不等[15]。随着人口老龄化的发生，肩袖撕裂的发病率呈快速上升趋势[15]。肩袖损伤严重影响患者肩关节功能和整体生活质量[16]。关节镜下修复撕裂的肩袖组织是目前广泛使用的一种治疗方法[17]。影响肩袖修补术后愈合的因素很多，包括吸烟、骨质疏松、肩袖脂肪浸润程度、分层、手术方式、胆固醇水平、体重指数（BMI）、血脂、糖尿病等，其中肩袖脂肪浸润程度、分层、血脂、糖尿病是比较重要的危险因素[18]。有研究表明，糖尿病可能是发生肩袖肌腱病变或撕裂的危险因素[19，20]。此外，几项基础和临床研究表明，糖尿病也对肩袖肌腱的愈合有负面影响，并与肩袖肌腱修复后的不良结果有关[11，21]。高血糖状态可能直接或间接（通过氧化应激或晚期糖基化产物）导致几种重要的细胞因子或生长因子产生不足，这可能导致肩袖疾病的发展或修复后的肩袖肌腱愈合不良[22，23]。糖尿病也影响肌腱的结构和损伤后的愈合。Grant等[24]发现，89%的糖尿病患者肌腱纤维紊乱，76%的患者跟腱内钙化。

本研究发现，无论患者是否患有糖尿病，肩袖损伤后手术治疗都具有明显的疗效，能够明显改善患者肩关节的疼痛、活动度以及提高患者的日常生活质量。超声下检查发现，肩袖均已愈合并且未见明显再撕裂。而从糖尿病组患者和非糖尿病组患者术后指标的对比中可以发现，两组患者术后1月、3月的前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋结果差异无统计学意义。术后6月非糖尿病组患者在前屈、外展、中立位外旋优于糖尿病组，差异有统计学意义。末次随访时糖尿病组和非糖尿病组在前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋的比较中均存在显著性差异。关于患者短期内肩关节活动度差异不大，而中长期的肩关节活动度出现差异，我们推测可能与糖尿病患者术后长期的瘢痕反应造成肩关节与周围组织粘连有关。亦有研究表明，糖尿病与肩袖修补术术后软组织粘连有关，被认为是肩袖修复术后僵硬的原因之一[25-28]。在正常人群中，男性优势臂冈上肌、冈下肌和肩胛下肌肌腱的平均厚度分别为5.1 mm、4.7 mm、4.6 mm，非优势臂的平均厚度分别为5.0 mm、4.8 mm、4.7 mm；女性优势臂冈上肌、冈下肌和肩胛下肌肌腱的平均厚度分别为4.6 mm、4.0 mm、4.1 mm，非优势臂的平均厚度分别为4.4 mm、4.1 mm、4.0 mm[29]。本研究通过超声检查测量肩袖厚度，发现糖尿病组患者和非糖尿病组患者肩袖厚度分别为6.43 ± 0.68 mm 和6.17 ± 0.68 mm，均明显高于正常人群，虽然两组间差异没有统计学意义（P＞0.05），但是糖尿病组肩袖厚度普遍高于非糖尿病组。本研究又选取了肩袖厚度超过6 mm的患者作对比，发现糖尿病组和非糖尿病组分别是25 例和19 例，占患者总数的67.6%和54.3%。结合相关报道，我们推测糖尿病组患者的肩关节活动度相较于非糖尿病组患者要差，可能与术后糖尿病患者的关节粘连以及组织增生更严重有关。

为了评估两组患者的生活质量和临床恢复效果，本研究在患者术前和术后末次随访时进行了ASES 评分和Constant评分，结果显示糖尿病组和非糖尿病组患者术后评分均较术前改善明显，差异有统计学意义。术后末次随访时对比发现，糖尿病组和非糖尿病组患者ASES 评分差异有统计学意义，分析可能与评分内容中涉及到患者活动肩关节的项目比较多有关，从侧面也反映出糖尿病患者较非糖尿病患者的肩关节活动度差；Constant 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1月、3月时疼痛VAS 评分差异有统计学意义，其余时间点差异无统计学意义。有研究表明，糖尿病患者血清中促炎细胞因子如前列腺素E2 、肿瘤坏死因子、白介素6 和白三苯B4 的水平始终较高[30]。这提示糖尿病患者术后的短期疼痛较非糖尿病患者明显可能是糖尿病患者血清中促炎细胞因子作用的结果。

糖尿病被认为许多骨科手术后感染的一个重要独立危险因素，同时也被认为是腱骨愈合率低和肩关节僵硬的危险因素[31-34]。葡萄糖浓度升高导致的胶原生成和胶原基质形成受损、晚期糖基化终末产物积累以及血管生成受损，可以从分子生物学水平来解释患者肩关节功能恢复较差[35，36]。Chbinou 等[37]利用糖尿病大鼠腱炎模型研究了肌腱愈合过程，报道了糖尿病状态下炎症、血管生成和增殖过程的改变，最终可能影响肌腱的愈合和重建。Bedi 等[38]使用大鼠肩袖修复模型发现，持续高血糖的大鼠存在明显愈合损伤，表现为肩袖的镜下组织学结构紊乱，以及修复组织结构的刚度下降。本研究结果显示，糖尿病患者肩袖修补术后肩关节活动度的恢复与非糖尿病患者存在一定差异，同时糖尿病患者肩袖的增生也更加严重。这说明糖尿病对患者肩袖修补术后的恢复起着负面作用。由此可以推测，糖尿病患者的血糖调控对于其肩袖修补术后的恢复、改善患者肩关节功能、提高肌腱愈合的成功率和提升肌腱愈合质量至关重要。

本研究存在一定缺陷：患者的末次随访时间个体差异较大，最短仅为8 个月，最长为26 个月；由于患者术后1月、3月、6月数据来源于患者门诊定期复查，缺少ASES 评分和Constant 评分，故ASES 评分和Constant评分仅有术前与术后末次随访数据：未能根据血糖控制状况对糖尿病组患者加以区分，影响结果的说服力。