TST 与Milligan-Morgan 痔切除术联合直肠粘膜套扎术治疗直肠粘膜脱垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔的临床疗效比较

吴争光，马木提江·阿巴拜克热（通讯作者）

（新疆医科大学第一附属医院肛肠科 新疆 乌鲁木齐 830054）

痔疮随着人们生活以及饮食习惯的改变，发展成普遍存在的状态，不同程度的影响患者的生活质量[1]。痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔，尤其是重度混合痔常合并直肠粘膜脱垂，两者均可伴发血栓形成及皮下血肿，积极有效的治疗尤为重要。目前混合痔外剥内扎术（M-M）是治疗重度混合痔的经典术式之一[2]。选择性痔上粘膜吻合术（TST）是治疗直肠粘膜脱垂伴混合痔常见术式。TST 是治疗直肠黏膜脱垂伴Ⅲ-Ⅳ度混合痔的主要微创术之一与传统的外剥内扎术相比其操作相对简单，该术是在PPH 术的理论依据的基础上发展而来，采用特制的肛门镜形成开环式窗口，仅在痔区上进行操作，同时简化了荷包缝合的过程，是治疗直肠粘膜脱垂伴混合痔当前较为合理的一种手术方式[3]。本文回顾性分析2018 年1 月—2019 年12 月我院124 例直肠粘膜脱垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者资料，比较不同术式的临床效果，现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本次经院内伦理委员会的批准。回顾性分析2018 年1 月—2019 年12 月我院直肠粘膜脱垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者共124 例，根据手术方法的不同将其分成两组，分别为对照组（n=62）和治疗组（n=62）。其中治疗组男性30 例，女性32 例，年龄18 ～70 岁，平均年龄（44.19±13.45）岁；对照组中男性33 例，女性患者29 例，年龄18 ～69 岁，平均年龄（45.98±15.26）岁，收集两组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治疗组患者采用选择性直肠黏膜切除术（TST）。麻醉生效后，患者取右侧卧位。用涂石蜡油的扩肛器适当扩肛，并根据粘膜脱垂的情况和痔核的分布，数量及大小选择合适的肛门镜，充分扩肛，插入肛门镜，拔除内筒后，显露痔上黏膜，分段性荷包缝合或点线牵引，使用吻合器行分段黏膜切除：旋转一次性痔疮吻合器的尾端，使之完全松开，脱离本体，再将吻合器头部插入直肠内，将荷包线围绕中心杆收紧打结，在利用缝线导出杆从本体的侧孔将吻合器导出，收紧缝线，持续牵引，扭紧痔环形吻合器的尾翼，打开机身保险，击发，完成切割和吻合，固定吻合器本体等待20 s 后，反向旋松尾翼半圈，将吻合器拔出，止血。擦除肛门镜，在肛管内留置纱布包裹止血海绵的塔型引流条加压包扎后结束手术。术后将切除的组织作病理检查。

对照组患者为M-M 联合直肠粘膜套扎术。麻醉生效后，患者取右侧卧位。术区及肛管常规消毒，铺无菌巾，适当扩肛，直肠指诊结合肛门镜检查，查清痔核部位，数目，大小，及肛管内外病变关系，首先选择1 个母痔，用7 号丝线于直肠粘膜松弛处将痔动脉贯穿缝扎，向上2 ～3 cm 缝合3 针，收紧结扎，并上提直肠粘膜，再选择一块痔核明显的作为操作中心，剪开外痔基底部皮肤，向上剥离外痔静脉，期间注意不破坏Treitz 肌的完整性，再用7 号丝线在大弯血管钳下结扎，剪除70%的内痔和外痔，并对其他母痔区痔核进行相同处理，并去除多余的外痔部分及切口下的血窦，术毕，再用食指伸入肛门判断痔核残端的复位情况，将切除组织及时送检。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组术中及术后恢复指标、治愈率以及并发症发生情况。（1）术后恢复指标：手术时间、术中出血量、术后尿管留置天数、术后疼痛时间、住院时间；（2）对比治愈率，治愈：患者临床疗效和体征完全消失。显效：脱出的异物和肛门坠胀的感觉均有显著减轻。有效：患者异物脱出和局部出血等症状均有显著缓解。无效：患者的症状未显著改善。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）／总例数×100%[4,5]。（3）观察两组并发症情况，常见症状包括便中带血、肛门水肿、肛门狭窄、排便困难、尿潴留。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 统计分析软件，将符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组各项临床指标变化比较

治疗后，治疗组伤口愈合时间以及手术时间、术后尿管留置天数、术后疼痛时间、住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组各项临床指标变化比较（±s）

表1 两组各项临床指标变化比较（±s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 术后尿管留置天数/d治疗组 62 10.36±2.85 30.3±11.8 1.2±0.6对照组 62 13.95±2.54 56.2±10.4 3.6±0.8 t 5.720 10.637 5.252 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 术后疼痛时间/d 住院时间/d 伤口愈合时间/d治疗组 62 1.8±0.6 6.2±1.4 28.7±4.2对照组 62 4.6±1.1 10.3±1.8 35.6±3.9 t 4.268 10.637 5.641 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组治疗有效率比较

两组治疗总有效率相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组术后并发症发生率比较

治疗组术后并发症发生率明显低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3.讨论

痔病是一种非常常见的肛肠疾病，定义为肛门垫的症状性扩大和/或远端移位，是由松散连接而形成的肛门粘膜突起。近年来随着时间的推移，痔疮的患病率越来越高[6]。尤其是对于出现直肠粘膜脱垂伴混合痔的患者而言，治疗难度大，预后恢复较差，寻找一种安全可靠的治疗意义重大。

过去痔疮可根据肛垫下移学说进行治疗，然而，今天外剥内扎术治疗痔疮仍然是痔疮最受欢迎的外科治疗方法之一。TST 术即开环式选择性痔上黏膜切除吻合术，是利用开环式选择性痔吻合器进行痔病治疗的一种手术方式。该术式是基于PPH 手术结合中医分段齿形结扎术的理论发展而来，术中能够完整的保留黏膜桥，保留正常的肛垫，最大限度的保护肛门的精细感觉，有效降低术后并发症的发生，其与传统手术相比，具有创伤小、住院时间短、安全性高等优势，是一种符合肛门直肠生理的治疗痔病新技术。本文通过分析TST 与传统外剥内扎术的治疗效果发现：两种手术的治疗有效率相当，但治疗组伤口愈合时间以及手术时间、术后尿管留置天数、术后疼痛时间、住院时间均短于对照组，术中出血量低于对照组，术后并发症发生率显著更少（P＜0.05）。主要由于TST 术是在肛垫下移学说和静脉曲张学说的基础上对病理性肛垫进行处理,并对痔上黏膜的缝合方法进行优化,直接将松弛直肠黏膜以及脱垂痔核缝合到黏膜下层,能有效改善临床症状。另外,TST 术后吻合口更低且悬吊力度增加,降低吻合口高度能有效降低小肠穿孔几率,保护括约肌,避免盆腔败血症等严重并发症。

综上所述，两种手术虽能达到一定治疗效果，但TST治疗直肠粘膜脱垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔的围术期并发症更少，手术用时及术后恢复时间更短，该术式较为合理。