抗凝单药治疗高龄非瓣膜性房颤合并稳定性冠心病患者的效果观察

陈 云，董 芳

（重庆医科大学附属第一医院第一分院 重庆 400010）

心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常，心房活动紊乱导致心房功能恶化[1]。随年龄增长发病率逐渐增加，研究发现80 岁以上患病率约10%，脑卒中发生率达36.2%[2]。其中血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主因，而房颤的真实患病率却难评估，部分患者无临床症状，真实患病率可能更高。因此对房颤患者抗凝治疗尤为重要，抗凝可预防脑卒中。70 岁的房颤患者中平均有34%合并冠心病[3]，房颤合并稳定性冠心病的老年患者长期最佳的抗栓方案尚未统一。本文分析房颤合并稳定性冠心病的老年患者使用抗凝单药与抗血小板单药治疗的疗效与安全，为临床治疗提供一定依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年1 月我院心内科住院治疗的房颤合并稳定性冠心病的高龄患者142 例。根据所用药物分为抗凝组72 例和抗血小板组70 例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

≥75 岁；NYHA Ⅱ～Ⅲ级；经普通及动态心电图证实的房颤；据中国心脏病学会指南定义的稳定性冠心病（包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征后稳定的病程阶段）[4]。

1.3 排除标准

严重的心脏瓣膜病（中重度二尖瓣和/或主动脉瓣狭窄和/或关闭不全）；预期寿命不足1 年；丙氨酸转氨酶为参考上限的3 倍；MDRD 方程计算的肾小球滤过率（eGFR）低于30 ml/min/1.73 m2；近6 个月内确诊为消化性溃疡或出血；近6 个月内患脑卒中、短暂性脑缺血或脑出血；血液疾病或慢性出血。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 抗凝组包括华法林（批准文号H37021314，1.25 mg qd 起始，据INR 调整剂量至INR 1.6 ～2.5）、达比加群酯（批准文号H20170135，服药剂量110 mg bid）、利伐沙班（批准文号H20140132，服药剂量10 mg qd）。抗血小板组包括阿司匹林（批准文号J2017102，服药剂量100 mg qd）、氯吡格雷（批准文号H20120035，服药剂量75 mg qd）。

1.4.2 数据收集 收集符合条件的患者入院时的临床一般资料、危险因素、合并疾病及eGFR，计算CHADS2、CHA2DS2-VASc 及HAS-BLED 评分，平均随访1 年，期间定期监测血常规、凝血、二便常规及隐血试验，记录所有临床事件。

1.4.3 终点事件定义 （1）有效性评估包括主要和次要终点，主要终点指发生缺血性中风或全身性动脉栓塞或栓塞导致死亡；次要终点指非致命性心梗、不需介入干预的不稳定型心绞痛和非栓塞性死亡。（2）安全终点指致命性、严重或轻微出血。①致命性出血指症状性颅内出血，血红蛋白下降至少50 g/L，至少4 U 全血输注或手术干预。②严重出血指血红蛋白下降至少20 g/L，需要至少2U 全血输注，或主要部位和器官出现症状性出血，如皮下血肿。③轻微出血指鼻腔出血、咯血、肉眼及镜下血尿、瘀点与瘀斑。

1.5 统计学分析

运用SPSS22.0 统计软件分析数据。计量资料用均数±标准差（±s）表示，服从正态分布的组间比较采用t检验，非正态分布的组间比较采用非参数秩和检验。计数资料用例（%）表示,组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 有效性结果分析

抗凝组发生主要终点2 例，次要终点3 例，非栓塞性死亡1 例，死因为肺部感染。抗血小板组发生主要终点13 例，次要终点2 例，非栓塞性死亡1 例，死因为外伤。经过1 年随访观察，抗凝组主要终点事件发生率均显著低于抗血小板组（P＜0.05），两组次要终点事件发生率未见显著差异（P=0.672），见表2。

表2 两组有效性结果比较[n（%）]

2.2 安全性结果分析

抗凝组共发生出血事件12 例，抗血小板组共发生出血事件13 例,经过1 年随访，两组的致命性出血和严重出血发生率均无显著差异（P＞0.05）,两组的安全性差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组安全性结果比较[n（%）]

3.讨论

根据既往研究结果在房颤合并稳定性冠心病患者中，维生素K 拮抗剂（简称VKA）优于阿司匹林，VKA与阿司匹林联用可能没有更好的抗栓效果，而可能增加出血风险[5]。本文发现抗凝组与抗血小板组的中风发生率分别为2.8% V S 18.6%，抗凝组疗效优于抗血小板组。本文发现抗凝组与抗血小板组的致命性出血和严重出血发生率分别为（1.4% VS 1.4%,P=0.984；5.6% VS 8.6%,P=0.483），两组差异均无统计学意义，提示抗血小板组疗效欠佳，出血风险未显著降低。本观察结果与既往结果一致，在刘兴斌、黄红曼等研究中证实超过80 岁的房颤合并稳定性冠心病的人群中，华法林是安全的，与阿司匹林相比降低栓塞事件，但不会显著增加出血事件[6]。本文中使用的抗凝药物为华法林、达比加群酯、利伐沙班，华法林作为房颤患者栓塞事件的一级预防药物，将I N R 设置为2 ～3，但对于75 岁且出血风险增加的患者或不能安全耐受INR 2 ～3 标准强度的患者，将目标降低至1.6 ～2.5，2019 AHA/ACC/HRS 指南没有对该建议进行进一步修订[7]。日本的A F I R E 研究为首个房颤合并稳定性冠心病的随机对照试验，有2236 例房颤（C H A D S2 ≥1）合并稳定性冠心病的患者，采用利伐沙班10 mg qd 或15 m g q d 单药治疗，发现服15 m g 的患者血浆中利伐沙班水平与服用20 m g 相似[8]。陈桂青等研究提示利伐沙班10 m g/d 的剂量预防脑卒中或栓塞效果明显，与华法林相当，不增加不良反应发生率[9]。本文中利伐沙班使用的剂量为10 m g q d，主要终点与严重出血事件为0.0%，皮肤瘀斑发生率为7.7%，提示此剂量可能有效安全，但本文病例数量少，需后期扩大研究对象观察此剂量的疗效性与安全性。

房颤患者使用新型口服抗凝药预防卒中的有效性和安全性较华法林好[10]。本文中抗凝组人数较少，很难评估新型口服抗凝药与V K A 治疗房颤合并稳定性冠心病的老年患者疗效性与安全性的优劣性，需扩大研究对象。

综上所述，抗凝单药治疗高龄非瓣膜性房颤合并稳定性冠心病患者有效，其出血发生率与抗血小板单药治疗无明显差异，对临床医生选择抗栓方案有一定的参考价值。