北京市某医院成人社区获得性肺炎的病原体分析

刘薇 秦迪 初艳慧 黄芳

1 北京市健宫医院感染科 100054；2 北京市西城区疾病预防控制中心传染病预防控制科100120；3 北京市疾病预防控制中心免疫预防所100013

社区获得性肺炎（CAP）是临床常见的下呼吸道感染性疾病，严重影响人类健康。 引起成人CAP 的病原体包括呼吸道细菌、病毒以及支原体、衣原体等[1-2]。 为了解成人CAP 的病原学特征及流行规律，本研究对北京市某医院2016 年6 月至2020 年1月326 例CAP 病例进行多种呼吸道病原学监测，现将结果报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2016 年6 月至2020 年1 月北京市健宫医院发热门诊、呼吸科病房和ICU 住院的成人CAP患者326 例，年龄（61.9±21.2）岁，范围18～96 岁，其中男性176 例， 女性150 例；18～59 岁组136 例，≥60 岁组190 例。 CAP 病例的纳入标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]。 排除标准：医院获得性肺炎、活动性肺结核、肺部肿瘤、年龄＜18 岁的患者。 所有患者均签署知情同意书。

二、样本收集及检测

收集患者样本，其中痰样本324 份，肺泡灌洗液2 份，每月收集5～10 份。样本采集后-70 ℃冻存，每月统一送至北京市CDC 免疫所实验室进行核酸检测。 所有呼吸道样本进行19 种呼吸道病原体核酸检测，包括呼吸道病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、偏肺病毒、冠状病毒、鼻病毒和肠道病毒）、支原体、衣原体、嗜肺军团菌、呼吸道细菌（化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌）。 采用磁珠法核酸提取试剂盒 （吉林博坤生物公司） 在ABI Mag MAX express 96 自动核酸提取仪 （美国应用生物系统公司）进行病原体核酸提取。 选用呼吸道病原体核酸real-time PCR 检测试剂盒（江苏和创生物科技有限公司）进行病原体检测，按照试剂盒说明书，进行体系配制和反应条件设置。 利用ABI 7500 实时荧光PCR 仪器（美国应用生物系统公司）对样本核酸进行检测[3]。

三、统计学分析

采用Excel 软件进行数据录入和处理， 应用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料采用例数和率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、呼吸道病原体检出情况

326 例CAP 患者的样本中，212 例检出至少1种病原体，检出率为65.03%，其中不同病原体混合检出67 例 （20.55%）。 男性检出率为64.20%（113/176），女性检出率为66.00%（99/150），性别间比较差异无统计学意义（χ2=0.115，P>0.05）。 18～59 岁组的阳性检出率为79.41%（108/136），≥60 岁组的阳性检出率为54.74%（104/190）， 不同年龄组间比较差异有统计学意义（χ2=21.222，P＜0.05）。

326 例患者中，检出细菌139 例（42.64%），病毒99 例（30.37%），肺炎支原体40 例（12.27%）。其中单纯细菌感染74 例 （22.70%）， 单纯病毒感染50 例（15.34%），单纯肺炎支原体感染21 例（6.44%），混合感染中以病毒和细菌混合感染（46 例，14.11%）、支原体和细菌混合感染（16 例，4.91%）最常见。 详见表1。

二、呼吸道病原体在不同年龄组的分布情况

CAP 病例的呼吸道病原体检出前三位分别为肺炎链球菌（20.86%，68 例）、 支原体（12.27%，40例）、 甲型流感病毒 （12.27%，40 例）。 18～59 岁组与≥60 岁组病原体有所不同，18～59 岁组以肺炎链球菌、 支原体和流感嗜血杆菌为主，≥60 岁组以肺炎链球菌、甲型流感病毒和铜绿假单胞菌为主。腺病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎支原体的阳性检出率在不同年龄组间比较差异有统计学意义（P 均＜0.05）。 见表2。

表1 326 例患者呼吸道病原体检出情况

三、呼吸道病原体在不同季节的检出情况

不同季节检出呼吸道病原体阳性率不同， 春季（3—5 月） 的阳性检出率为54.88%（45/82）， 夏季（6—8 月） 为61.43%（43/70）， 秋季 （9—11 月）为65.06%（54/83），冬季（12—次年2 月）为76.92%（70/91）， 不同季节间差异有统计学意义 （χ2=9.776，P＜0.05），并且冬季的阳性率明显高于春季和夏季（χ2=9.406 和4.539，P＜0.05）。

分析检出病毒及肺炎支原体在不同季节的分布发现， 甲型流感病毒的阳性检出率在冬季最高，为30.77%（28/91），与其他季节相比差异有统计学意义（χ2=42.549，P＜0.05）。 肺炎支原体的阳性率在秋季最高 （18.07%，15/83）， 在夏秋季的阳性率为16.34%（25/153），明显高于冬春季的阳性率8.67%（15/173），差异有统计学意义（χ2=4.437，P＜0.05）。 其他病原体发现例数偏少，鼻病毒、副流感病毒全年散发，乙型流感病毒和人偏肺病毒多见于冬春季共检出10例， 冠状病毒在春夏季共检出3 例为OC43、NL63、229E、HKU1 这4 种常见型。细菌感染呈常年散在分布。

表2 不同年龄组呼吸道病原体分布情况[n=326，例（%）]

讨 论

CAP 是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，以往研究认为细菌是CAP 病原体感染的重要组成部分，近年来随着检测方法的改进，病毒、不典型病原体在成人CAP 中的检出情况受到重视。本研究结果显示，利用核酸技术检测CAP 患者的呼吸道病原体的检出率为65.03%，细菌居首位，其次为病毒。本文发现不同病原体混合感染占20.55%，高于国内刘雅芬、陈愉生等[4-5]的报道，但低于聂庆冬等[6]的报道，这可能与采用检测方法的不同有一定关系。 本研究应用的核酸技术有助于同时检测出多种病原体， 有望成为临床进行呼吸道病原学检测的新方法之一[5]。 另外，不同病原体混合感染中以病毒和细菌混合感染最常见（14.11%），其次为支原体和细菌混合感染（4.91%）。 在单纯病毒或细菌感染中，2 种以上细菌混合感染占7.67%。 混合感染病原体在体内的相互作用尚不明确，有学者认为病毒感染可能继发细菌感染[7]。 由于一些呼吸道病原体定植于呼吸道，并非真正的致病菌，临床医师应根据流行病学史、临床特征等综合判断，所检出的病原体是呼吸道定植还是感染， 同时应注意混合感染的情况，在治疗中合理选择抗感染药物[8]。

CAP 病例的呼吸道病原体检出率前三位分别为肺炎链球菌（20.55%）、支原体（12.27%）和甲型流感病毒（12.27%）。肺炎链球菌是某院CAP 患者感染最常见病原体，与国内外其他报道相似[9-11]。 同时还发现不同年龄组的病原体有所不同，18～59 岁组中肺炎链球菌的检出率明显高于≥60 岁组，考虑可能与≥60 岁组患者基础疾病较多，就诊前已应用抗菌药物治疗从而影响检出等因素有关。 18～59 岁组中支原体的检出率明显高于≥60 岁患者，说明支原体感染常见于青壮年，亦与国内其他报告一致[5-6]。 细菌与病毒混合感染中最常见的是甲型流感病毒混合肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染。 已有研究证实，流感病毒能够增强肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和葡萄球菌对宿主气道黏膜上皮细胞的黏附作用[11]，造成继发性细菌感染， 并且是CAP 病例加重病情、预后不良的独立危险因素。

本研究对不同季节检出呼吸道病原体阳性率进行比较，冬季的阳性检出率最高，这与呼吸道感染的季节性特征有关，尤其是甲型流感病毒在冬季的阳性率最高，这也符合北方地区甲型流感的冬季流行模式[12]。支原体的阳性检出率在秋季最高，与北京市报道支原体10—12 月检出率最高基本一致[13-14]，提示支原体感染亦具有季节性特征，应引起临床足够的重视。 同时研究发现冠状病毒阳性检出率为0.92%（3/326），为OC43、NL63、229E、HKU1 这4 种常见型，均引起轻微的上呼吸道感染，与文献报道相同[15]。

本文对326 例成人CAP 病例进行多种病原学及流行特征的分析， 在一定程度上反映了本地区CAP 病原体的流行趋势。但由于本研究CAP 入选的病例数较少，局限于单个医院的资料，研究结果代表性尚有欠缺。 因此，今后持续开展CAP 病例的多种病原学监测， 将有助于帮助临床有针对性进行CAP 的诊治， 避免盲目使用抗菌药物， 同时也为CAP 的感染防控提供病原学依据。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突