血流感染患者金黄色葡萄球菌的耐药监测及临床分析

倪 红，陈清红，胡莉娜，金 静，但 刚

血流感染是最为严重的感染性疾病之一，严重者可导致休克，弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭，甚至死亡[1]。近年来血流感染的发病率有逐渐增高的趋势，而金黄色葡萄球菌（金葡菌）仍然是引起血流感染的常见病原菌之一。尤其是耐苯唑西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的出现，增加了临床治疗难度、甚至病死率，因而受到越来越多的关注。因此了解医院金黄色葡萄球菌血流感染的耐药情况和临床分布特点，有助于临床早期诊断和合理治疗，对降低病死率、合理选择抗生素具有积极的意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析医院2015～2019年血培养阳性、确诊为金黄色葡萄球菌感染的临床病例，剔除同一病例的重复株。通过病历系统了解病例的临床资料，包括年龄、出入院时间、临床诊断、用药情况、预后等情况。所有的操作均按照《全国临床检验操作规程》第3版进行[13]。

1.2 仪器与试剂 细菌培养使用安图的哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板和麦康凯平板以及美国BD公司全自动血培养仪、法国梅里埃公司全自动血培养仪。细菌鉴定及药物敏感性实验采用美国德灵公司MicroscanWalkAway 96 Plus全自动细菌鉴定药敏分析仪。

1.3 试验方法 质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923。药敏结果参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准进行判读。并将89株金葡菌分成两组，一组是耐苯唑西林金葡菌(MRSA),一组是对苯唑西林敏感的金葡菌（MSSA），分析MRSA和MSSA对常见抗生素耐药情况。

1.4 统计学方法 应用WHONET5.6和SPSS18.0软件进行数据分析，计数资料组间的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原学分析 血流感染的金葡菌89株,其感染来源分布如下（表1）。

表1 89例血流感染金葡菌来源分布

2.2 耐药性分析 对临床常用抗生素进行耐药数据分析，可见青霉素类抗生素耐药率达93.3%，未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株，结果见表2。

表2 89例血流感染金葡菌对常用抗生素的耐药率(%）

2.3 MRSA组和MSSA组耐药性差异 MRSA组和MSSA组对青霉素、氨苄西林和复方新诺明的耐药率没有显著性差异，而对苯唑西林、庆大霉素、克林霉素等10种抗生素的耐药率有显著性差异，结果见表3。

表3 MRSA组和MSSA组对常用抗生素耐药率比较

3 讨论

血流感染是一种较为严重全身感染性疾病，是各种病原微生物（细菌、真菌或病毒等）侵入血液引起，可导致菌血症、败血症或者脓毒血症，严重者可引起休克、甚至死亡。随着创伤性医疗技术的广泛开展以及广谱抗生素广泛应用，血流感染的发病率有逐年增高趋势。而金葡菌具有较强的致病力，可引起各种化脓性感染，有报道金葡菌目前仍是血流感染的常见病原菌之一[2-3]。CHINET中国细菌耐药监测结果显示血液标本中金葡菌的分离率仍高居第4位[4]。尤其是MRSA引起的血流感染，病死率高达50%[5-6]。

有研究表明原发性血流感染为没有明确感染部位的血流感染，常见病原菌为革兰阳性球菌，尤其是金葡菌。继发性血流感染为有明确感染部位，继而引发的血流感染，多见于下呼吸道感染诱发[7-8]；其次尿毒症患者金葡菌血流感染也比较常见，占比偏高[9]。从表1可以看出医院金葡菌血流感染多为继发感染，其59%的感染源自于肺部感染，提示在发现临床感染患者中确诊为肺部金葡菌感染时，排除其它诱因后，应积极给予原发病灶抗感染治疗，预防由肺部感染继发血流感染。其次是持续透析的尿毒症患者，血流感染占11.2%，位居第二。4例术后继发金葡菌血流感染，3例导管相关性金葡菌血流感染，原发性金葡菌血流感染比例相对较少，占4.5%。从这些病例综合考虑，与长期静脉置管、动静脉造瘘以及侵入性操作存在一定关系。因此在临床工作中，对术后病人和置管病人应严格无菌操作规范，可降低金葡菌的院内感染发生率，有效预防和控制金葡菌血流感染的发生。

全国细菌耐药监测网数据显示2014～2019年血液标本金葡菌MRSA的检出率由2014年的35.4%下降至2019年的28.5%[10]，而医院2015～2019年5年间血流感染金葡菌MRSS的平均分离率为31.5%（28/89），与全国平均相比，基本接近。通过表3可以看出，医院未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株，保持了较高敏感性。对青霉素，氨苄青霉素MRSA组和MSSA组都有较高的耐药率（90.2%），对复方新诺明两组的耐药率不高（10.7%和4.9%），且都无显著性差异（P＜0.05）。而对其他临床常用抗生素庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素、克林霉素等MRSA组表现出较高的耐药率，且和MSSA组比较有显著性差异。对红霉素耐药率达78.6%，克林霉素耐药率为60.7%，四环素耐药率为57.1%，环丙沙星和左旋氧氟沙星耐药率都达到50.0%。MRSA由于耐药机制表现出对苯唑西林耐药外，对其他所有与苯唑西林相同结构的青霉素和头孢类抗生素也会产生高的耐药性。MRSA还通过改变抗生素作用靶位，降低膜通透性等不同机制，使其对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、利福平等均产生不同程度的耐药性，而独对万古霉素，利奈唑胺敏感。因此万古霉素和利奈唑胺仍是临床上对MRSA抗感染治疗的最有效药物。若为MSSA的血流感染，可以考虑使用大环内酯类或者喹诺酮类药物，但在临床工作中，早期有效的治疗是预后良好的基础，尤其是对于发生血流感染的病人，为了缩短病程，降低病死率，临床医生会选择疗效确切的药物，因此万古霉素、利奈唑胺仍然是临床最终选择方向。但国外已有万古霉素耐药金葡菌的报道[11]。

综上所述，金葡菌的耐药情况日益严峻，给临床抗感染治疗带来极大的困扰。抗生素治疗是临床抗感染的手段，而预防和控制类似MRSA的多重耐药菌血流感染的发生才是关键。例如积极治疗原发病灶，避免继发感染的发生；对手术患者预防性用药时，减少第三代头孢菌素的使用；加强医院对新入院患者MRSA和多重耐药菌的筛查。有研究指出严格执行多重耐药菌消毒隔离制度，做好医务人员手卫生，能有效的防止院内交叉感染，减少多重耐药菌的发生[12]。还要加强抗生素的合理管理，杜绝滥用抗生素和避免长时间使用抗生素等措施，对预防和控制金葡菌血流感染有积极意义。