西那卡塞联合骨化三醇对透析继发性甲状旁腺功能亢进患者钙磷代谢及iPTH的调节

(1临沂市兰山区人民医院，山东 临沂 276002；2 山东医学高等专科学校)

维持性血液透析(MHD)患者常发生继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)，其发病机制复杂，高磷血症、低钙血症、活性维生素D产生减少以及血清全段甲状旁腺激素(iPTH)外周抵抗等都会导致甲状旁腺分泌增加。西那卡塞是钙敏感受体激动剂，有研究表明[1]，与传统药物比较，西那卡塞更容易控制血钙、血磷和iPTH水平，使其稳定在目标范围内，但会引起低钙血症的发生，影响治疗效果。骨化三醇为维生素D受体激动剂，能促进机体对钙的吸收。本研究将二者联合用于治疗MHD并发SHPT患者，观察其临床效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取本院2018年5月—2020年7月血液透析中心收治的25例MHD并发SHPT患者，其中男15例，女10例；年龄18～77岁，平均(50.24±15.26)岁；透析龄21～119个月，平均(57.60±34.34)个月；病种：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病6例，高血压肾病5例，多囊肾及梗阻性肾病各1例。纳入标准：年龄≥18岁；符合SHPT诊断标准。排除标准：原发性甲旁亢；甲状旁腺术后；心肺肝等重要脏器功能障碍者；具有认知功能障碍、癫痫病史或精神疾病史者；对治疗药物过敏者。本研究得到医院伦理委员会审批，患者及其家属均知情同意。

1.2方法 入选患者血液透析频率3次/周，透析液钙浓度1.25～1.5 mmol/L。常规服用降磷药物，在此基础上，每日晚饭后口服盐酸西那卡塞片[国药准字J20140122，协和发酵麒麟(中国)制药有限公司]，初始剂量25 mg/d，每2～4周根据血清iPTH检测结果调整用药剂量，最大剂量100 mg/d。同时观察血钙磷水平，当血钙在<2.1 mmol/L时，加用骨化三醇[国药准字H20030491，正大制药(青岛)有限公司]，剂量范围0.5～1 μg，透析后口服，同时口服碳酸钙0.5～1.5 g/d，及时将血钙调整至安全范围。

1.3指标评定 治疗前和治疗1、2、3、6个月时，采集患者晨起空腹静脉血，采用日本东芝全自动生化分析仪TBA-2000FR检测血钙、血磷，采用化学发光法检测血清iPTH。控制目标[2]：血钙控制在2.13～2.5 mmol/L；血磷应控制在0.81～1.45 mmol/L；iPTH控制在正常上限的2～9倍范围。

2 结果

随着治疗时间的延长，血磷及血清iPTH水平均有不断降低的趋势，而血钙基本维持稳定。两两比较显示：治疗2个月与治疗1个月、治疗3个月的iPTH水平比较无统计学意义外(q=0.98,2.57；P>0.05)，其余组间比较均有统计学意义(q=3.55～11.40，P<0.05)；治疗1、2、3个月的血磷水平变化不显著(q=0～2.53，P>0.05)，其余组间比较均有统计学意义(q=3.37～9.82，P<0.05)。见表1。

表1 不同时间血钙、血磷及血清iPTH水平比较

3 讨论

研究表明，SHPT、高磷血症是导致MHD患者心血管疾病死亡的独立危险因素[3]。因此，有效抑制iPTH的分泌，能够预防慢性肾脏病患者心血管事件的死亡风险，改善患者的生活质量，降低死亡率。

临床治疗SHPT主要以手术切除和药物保守治疗为主，其中以骨化三醇和西那卡塞为临床常用药物。西那卡塞是直接针对钙敏感受体提供SHPT治疗的一种替代疗法，在甲状旁腺细胞表面调节iPTH的分泌。相关临床研究表明[4]，盐酸西那卡塞和维生素D及其衍生物联合用于终末期肾脏病患者控制甲状旁腺功能亢进的有效率高于单药的作用。本研究中，SHPT患者口服降磷药物等原治疗方案不变，加用西那卡塞联合骨化三醇治疗，结果发现：在治疗过程中，部分患者出现血钙较基线水平下降，其中有1例患者降至1.76 mmol/L，未停用西那卡塞，及时调整骨化三醇及碳酸钙剂量后患者血钙很快纠正，并维持稳定，其血磷亦较治疗前下降，可能与患者应用西那卡塞通过降低甲状旁腺激素分泌，使骨保护素表达增加，从而引起骨的再吸收增加相关；患者血清iPTH较治疗前明显下降，治疗6个月时最低。研究认为[5]，骨化三醇等维生素D类似物在降低血清iPTH水平的同时，可以促进机体对钙的吸收；而拟钙剂西那卡塞可以增强钙离子感受器敏感性，抑制甲状旁腺激素释放；西那卡塞不仅能降低血清iPTH，同时降低血清钙磷水平，增加甲状旁腺维生素D受体的表达，单独使用存在低钙血症的风险。西那卡塞联合骨化三醇既可以降低血清iPTH水平，还能避免高钙或低钙血症的风险。

综上所述，西那卡塞联合骨化三醇治疗SHPT，能够降低血清iPTH水平，改善钙、磷代谢紊乱。在临床应用时，需要严密监测患者的血钙、血磷及iPTH水平，避免出现严重低钙血症风险，保证临床用药的安全性及有效性。