快速康复外科联合身心干预对全髋关节置换术患者术后恢复及心理的影响

孙静 杨扬 李丹丹 齐振兴 林鹏辉 王亚丰

髋关节是人体下肢负重的重要关节之一，由于退行性或风湿性改变、外伤、使用激素等多种因素的影响，常常出现关节疼痛、活动受限，甚至骨折、股骨头坏死，影响日常生活[1]。临床上对于顽固性疼痛或严重功能障碍的50岁以上的患者全髋关节置换术是较好的治疗方案，切口、创伤小，且术后髋关节功能恢复较好[2]。但研究发现[3]，全髋关节置换术后康复仍受到应激反应、深静脉血栓等并发症的影响，特别是老年人对手术的耐受力较低，容易出现焦虑、抑郁等负性情绪；同时由于民众对生活质量要求的提高，围手术期情绪护理亦成为全髋关节置换术后疗效的重要部分[4]。快速康复外科是目前临床上广泛应用的新型康复理念[5-6]，但其对全髋关节置换术患者的心理状态研究尚少。为此本研究探讨快速康复外科联合身心干预对全髋关节置换术患者术后恢复及心理状态的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年2月—2019年10月196例行全髋关节置换术的患者作为研究对象，按照组间基线资料可比的原则分为对照组和观察组，各98例。纳入条件：年龄>50岁；有外伤史或其他原因引起的不同程度髋关节疼痛、关节强直或严重的功能障碍，保守治疗效果不明显，符合全髋关节置换术手术指征；签署知情同意书。排除条件：年龄<50岁，血糖异常，严重骨质疏松，存在感染，肝肾心肺功能不能耐受手术，既往焦虑、抑郁。本研究经医院伦理委员会讨论通过。对照组中男57例，女41例；年龄≥65岁51例，<65岁47例；病程：≥1年40例，<1年58例；病因：骨折26例，关节炎24例，股骨头坏死28例，其他20例；手术时间：≥3 h 51例，＜3 h 47例。 观察组中男54例，女44例；年龄≥65岁46例，＜65岁52例；病程：≥1年33例，<1年65例；病因：骨折25例，关节炎26例，股骨头坏死32例，其他15例；手术时间：≥3 h 46例，<3 h 52 例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规康复指导联合身心干预：①常规康复指导包括：健康宣教、饮食建议、术后康复指导、院外功能锻炼指导及髋关节保护措施等；②身心干预包括：充分的护患沟通取得信任，详细的手术适应证及禁忌证降低焦虑，围手术期了解情绪变化及时心理疏导，强调家属的陪伴、支持，院外定期随访。

1.2.2 观察组 给予快速康复外科联合身心干预，身心干预措施同对照组。

（1）组间快速康复外科小组：包括骨科医护人员、手术麻醉师及术后康复师，共同评估、制定、实施方案，并根据具体情况进行相应的调整。

（2）快速康复内容：①入院时：由快速康复小组对患者及家属进行访谈，向患者及其家属讲解手术内容、目的、意义，并向患者及其家属发放全髋关节置换术围手术期健康指南，并对患者及其家属讲解指南相关内容。向患者讲解术后功能锻炼注意事项，并向患者讲解及示范功能锻炼相关内容。②术前1 d：组织患者及家属观看手术视频，选择成功病例分享经验，使患者更直观的了解手术，增强手术治成功的信心，提高临床配合度；指导床上大小便锻炼以增加术后舒适度。③术后1～3 d：每4 h巡视1次，及时了解患者术后基础护理落实情况；应用视觉模拟评分表（VAS）评估患者术后疼痛情况，针对不同评分给予不同的处理指导，如VAS评分<5分者可通过聆听音乐减轻疼痛，VAS评分5～7分者可通过热敷或穴位按摩减轻疼痛，VAS评分>7分者可在医师了解病情并下医嘱后服用药物进行镇痛。④术后4～7 d：根据具体病情指导患者进行相应的康复锻炼，锻炼前给予正确的姿势或动作演示并全程陪同指导。出院随访指导：所有出院患者均扫描二维码加入“骨科康复指导”微信群，患者简单询问院外遇到问题，同时患者之间可交流经验，此外快速康复小组每日推送相关康复信息并进行一定的监督，增加患者院外依从性。

1.3 观察指标

（1）术后恢复情况：包括肛门排气时间，下地活动时间，住院时间。

（2）并发症发生情况：包括深静脉血栓，假体松位，便秘，切口感染等。

（3）疼痛状态：于术后3 d、术后7 d及出院时采用疼痛视觉模拟评分[7]（VAS）评价患者疼痛状态：评分范围0～10分，0分为完全无痛，10分为疼痛不能忍受。

（4）髋关节评分：于入院时、出院时、出院后1月、3月采用Harris 髋关节评分标准[8]评价髋关节功能：包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）和关节活动度（5分），满分100分，>90分为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，<70分为差。

（5）心理状态：采用抑郁自评量表(SDS)评价抑郁状态：20个项目，1～4级评分，SDS>53分为存在抑郁状态，评分越高抑郁状态越重；采用焦虑自评量表(SAS)评价焦虑状态：20个项目，1～4级评分，SAS>50分为存在焦虑状态，评分越高焦虑状态越重[9]。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 19.0统计学软件统计分析，正态分布的计量资料以“均数 ± 标准差 ”形式表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以“中位数（四位数间距）表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较

观察组术后肛门排气时间，下地活动时间，住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组术后并发症情况比较

术后观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ，见表2。

2.3 两组术后不同时间段VAS评分比较

术后3 d、7 d及出院时观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组不同时间段Harris 髋关节评分比较

入院前及出院后3月两组Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院时、出院后1月观察组Harris评分高于对照组(P<0.05) ，见表4。

2.5 两组不同时间段心理状态比较

入院时两组SDS及SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院时、出院后1月及3月观察组SDS及SAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表5。

表1 两组术后恢复情况比较(d)

表2 两组术后并发症情况比较

表3 两组术后不同时间段VAS评分比较 (分)

表4 两组不同时间段Harris 髋关节评分比较（分）

表5 两组不同时间段SAS,SDA评分比较（分）

3 讨论

流行病学研究发现[10]，随着人口老龄化的加重，髋关节退行性变及骨性关节炎的发生率随之升高，对于严重关节功能障碍的患者，全髋关节置换术可获得较好的远期疗效。但由于应激、麻醉等因素的影响，术后仍有多种并发症的发生，且术后疼痛发生率亦比较高。本研究发现常规治疗后术后并发症发生率为9.2%，以深静脉血栓为主,影响患者睡眠。研究认为[11-12]，外科手术质量本身是重要部分，但围手术期护理同样至关重要，特别是对于骨科需要功能康复的患者，规范、科学、合理的护理及康复指导不仅可以更好的降低术后并发症，且可以提高术后依从性。

快速康复外科是通过循证医学证据将围手术期的各种措施进行优化、改良，以期降低手术应激，促进术后恢复，缩短住院时间。本研究分析发现实施快速康复外科后，观察组术后肛门排气时间、下地活动时间、住院时间均缩短，且术后深静脉血栓等并发症发生率降低（P<0.05）。可见快速康复外科明显促进了全髋关节置换术后恢复。此外本研究发现实施快速康复外科后，观察组术后VAS评分及Harris评分均较对照组得到改善（P<0.05）。分析认为快速康复外科强调由于围手术期各种措施，首先术前明显缩短了禁食时间，且术前2 h建议进食糖水，维持机体正常的生理需要，保证心脑等重要器官的能量代谢[13]，同时避免饥饿引起的烦躁感[14]。其次优化麻醉选择椎管麻醉，避免造成肠麻痹，且方便留置硬膜外导管[15]，有利于术后镇痛处理；同时术中保证环境温度，低体温虽然可以降低机体消耗，但近年来研究发现，低体温容易影响血小板功能、增强纤溶蛋白活性，导致凝血异常，增加术中出血风险，甚至诱发切口感染[16-18]。术后尽早拔除尿管，为早期下地活动提供条件；同时术后充分镇痛不仅降低机体应激反应，且可以促进患者主动下地进行康复锻炼，促进功能康复，降低深静脉血栓风险，并增加胃肠功能。

目前随着人们生活质量的提高，对各种疾病的要求随之升高，全髋关节置换术作为可能影响患者日常生活质量的手术，容易导致其心理应激，甚至产生不良的情绪，因此身心干预已广泛应用于围手术期。本研究分析发现全髋关节置换术患者术前均有不同程度的焦虑及抑郁状态影响，随着时间延长，两组SDS及SAS评分均逐渐降低，而给予快速康复外科的观察组出院时、出院后1月及3月SDS及SAS评分均低于对照组，且观察组出院时SDS平均评分<53分、SAS平均评分<50分（P<0.05）。提示快速康复外科不仅促进了功能康复，且提高了身心干预效果。分析认为快速康复外科提倡早下地、早康复、早进食，患者不仅真实感受到进步，且无形中促进了患者的自我肯定，提高其健康信念。因此功能康复锻炼与良好的心境状态是相互促进相互协同作用。

综上所述，快速康复外科联合身心干预缩短了全髋关节置换术患者术后恢复时间，降低并发症发生风险，促进髋关节功能恢复，同时改善了患者不良情绪，值得临床应用。