rTMS联合草酸艾司西酞普兰对抑郁症患者抑郁症状和注意偏向的影响

王文霞，钱 胜，惠 李，叶敏捷

(温州康宁医院 临床心理科，浙江 温州 325000)

抑郁症在世界范围内普遍存在，持续性抑郁状态与明显的主观痛苦、功能下降、发病率和死亡率的增加以及护理负担有关[1]，且部分抑郁症(如重度抑郁症)具有极高的终身患病率[2]。目前临床中常用药物和认知行为治疗抑郁症[3]，但效果欠理想。重复经颅磁刺激(rTMS)，是一种以电磁脉冲形式应用于大脑表层区域的技术，被认为是抑郁症临床治疗中有希望的替代治疗方案，已多次被证明可以减少抑郁症状[4-5]。虽rTMS治疗抑郁症较安全且低成本[6]，但也存在一定的局限性，如急性rTMS治疗后抗抑郁作用的耐受性较差，且随时间延长呈下降趋势[7]。因此，本研究结合了抗抑郁药物草酸艾司西酞普兰，观察两者联合使用后是否能够提升治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院接受治疗的抑郁症患者60例，均HAMD-24项≥17分，通过计算机生成的随机数序列分为对照组和实验组各30例，分别接受草酸艾司西酞普兰治疗、rTMS联合草酸艾司西酞普兰治疗。对照组平均年龄(38.2±4.3)岁，平均病程(2.1±1.2)年；实验组平均年龄(36.7±5.6)岁，平均病程(2.3±1.5)年，2组间一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。实验评分者不知道患者所接受的治疗，均经研究对象本人或家属同意，本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 草酸艾司西酞普兰初始用药剂量为10 mg，1次/天，每天最高剂量≤20 mg，持续使用4周。实验组在相同给予草酸艾司西酞普兰治疗的基础上，联合20个疗程的rTMS治疗(5 天/周为1疗程，持续20周)。

1.3 治疗效果评价

1.3.1 注意偏向分数 参照文献[8]，通过点探测任务测试评估患者的注意偏向分数；要求受试者根据探测点的位置对中国情绪图片系统中挑选的正负中性图片做出快速按键反应，记录受试者的按键数据，对数据进行初步筛查,排除按键错误的RT, RT<200 ms或>1 000 ms被认为存在预期反应和延迟反应，不计入统计。

1.3.2 疗效 通过汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)对患者在治疗前和rTMS治疗20个疗程后进行评分，计算HAMD减分率：≥75%判定为痊愈，50%～<75%判定为显著有效，25%～<50%判定为有效；其余情况视为无效，统计总有效率。减分率/%=(治疗前评定分-治疗后评定分)/治疗前评定分×100%，总有效率=(痊愈例数+显著有效例数+有效例数)/总例数 ×100%。

1.3.3 不良反应 采用治疗副反应量表(treatment emergent symptom scale,TESS)记录治疗期间不良反应情况，TESS评分量表是适用于精神科医师评定各种精神药物引起不良反应的评分量表，在同类量表中项目最全、覆盖面最广，既包括常见的不良症状和体征，还包括若干实验室检查结果，可以反映全面的副作用，避免与疾病症状混淆。

1.4 统计学分析 SPSS 20.0统计进行数据处理，计量资料组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后2组患者HAMD评分比较 如表1所示，治疗前，2组患者HAMD评分差异无统计学意义(t=-0.423，P=0.674)。治疗后，2组患者HAMD评分均下降，且实验组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗前后2组患者HAMD评分比较(分)Table 1 HAMD scores of two groups before and after treatment (points)

2.2 治疗效果与不良反应 治疗后，实验组痊愈7例、显著有效13例、有效5例，对照组分别为4例、7例、6例，实验组总有效率(83.33%)高于对照组(56.67%)，差异有统计学意义(χ2=6.43，P<0.01)。治疗期间，2组TESS评分差异无统计学意义(P>0.05)，但实验组不良反应的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 治疗期间患者TESS评分及不良反应情况Table 2 TESS scores and adverse reactions of depression patients during treatment

2.3 治疗期间患者注意偏向评分比较 实验组患者负性情绪偏向指数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但正性情绪指数组间差异无统计学意义(P>0.05)。 见表3。

表3 治疗期间患者注意偏向评分比较(分)Table 3 Attentional bias scores of depression patients during treatment (points)

3 讨论

高速发展的社会使得人们长期处于高压状态下，使抑郁症的发病比例越来越高，患者也逐渐低龄化[9]。因抑郁症发病机制的复杂性，以及治疗后易反复等特点[10-11]，目前临床抑郁症的治疗还存在很大挑战。rTMS治疗时以一种非侵入性的方式去极化底层神经元，重复刺激可调节神经元活动，并沿神经元通路下调电化学性质，有希望克服抑郁症易反复的特点[12]，也因为其本身无痛、无创的治疗特点，目前广泛应用于临床抑郁症治疗中。rTMS与单脉冲刺激相比，涉及一组特定频率的磁脉冲，产生的效果比刺激本身更持久，根据磁脉冲发射的频率，神经元刺激可以选择性地激活或抑制线圈下方的皮层区域。左侧前额叶皮层(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)是rTMS治疗的常见刺激部位，功能神经影像学研究显示，抑郁症患者该区域脑血流减少，这种低活性状态在抑郁发作期间和缓解后均可观察到[13]。此外，rTMS刺激左侧DLPFC，除了增强前额皮质的激活外，还间接激活与抑郁症病理生理相关的皮层下结构[14]。

然而，rTMS治疗自身也有一定的局限，如急性rTMS治疗后抗抑郁作用的耐受性降低，且随时间延长呈下降趋势[15]。因此临床尝试通过rTMS结合抗抑郁药物的方式来提升整体的治疗效果，但是目前这方面研究较少，具体效果如何，还待考证。本研究采用rTMS联合草酸艾司西酞普兰治疗抑郁症，结果显示治疗后患者的抑郁症状、负性情绪偏向指数得到明显改善，总体的效果要好于单纯使用草酸艾司西酞普兰，痊愈患者、HAMD 评分均优于对照组。除此之外，rTMS联合草酸艾司西酞普兰还降低了患者不良反应的发生率，这对于减轻患者治疗时的痛苦有很大意义。

情绪的注意偏向在抑郁症患者患病的过程中变化较为明显，主要表现为负性情绪的注意偏向(以对负性情绪面孔的注意次数和持续时间衡量)上升，而正性情绪的注意偏向(以对正性情绪面孔的注意次数和持续时间衡量)减少的情况[16]。即抑郁症患者对不同的情绪选择的注意倾向也会不同，因此注意偏向也是判断患者病症的一个关键指标。本次研究的结果显示，患者负性注意偏向分数显著减少，正性情绪注意偏向分数有增加，但差异不具备统计学意义，这一结果可能和两者情绪的注意偏向信息处理系统不同因而使得两者的变化趋势不同步相关[17]。而之前的报道显示，rTMS单独使用时对注意偏差无明显影响[18]，这一点提示rTMS联合草酸艾司西酞普兰的治疗可能弥补了rTMS单独使用时的缺陷，而达到了更好的治疗效果。但是由于rTMS每周2次的干预，可能提高患者的依从性，从而影响治疗结果。后续研究可对患者的依从性进行分析，以确保结果的准确性。

综上所述，rTMS联合草酸艾司西酞普兰治疗抑郁症，能够更高效地治愈患者，提高临床治疗的有效率，这也为临床治疗提供新的方向。