心肺复苏后患者脑功能预后的影响因素分析

王 伟，许 岚，夏森林，胡超民，姚运豪

(湖州市中心医院 急诊科，浙江 湖州 313000)

随着院前急救与心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技术不断改进和推广，呼吸心搏骤停患者恢复自主循环的成功率明显增加，但院内病死率仍高达60%～70%，且超过50%的存活者可遗留不同程度的神经功能损害[1-2]。因此，早期神经功能损害监测评估对于预测CPR患者的存活率和预后具有重要意义，也一直是复苏领域研究的热点与难点[3]。本研究回顾性分析CPR后患者脑功能预后的影响因素，旨在探寻CPR后患者神经功能损伤严重程度的监测评估指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年6月湖州市中心医院急诊科收治的出现心脏骤停并行CPR的62例患者。入组标准：①均符合《2015美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》中心脏骤停的诊断标准[4]，行CPR后恢复自主循环(脉搏可触及或血压出现并维持30 s以上，伴叹息样呼吸)，但仍处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)<8分；②年龄>18岁，家属积极配合治疗；③排除脑血管意外等原因所致昏迷者、心脏骤停前存在严重心肝肾等器质性器官功能不全患者、恶性肿瘤患者、颅脑损伤者。所选患者男34例，女28例；年龄33～74岁，平均(54.7±4.9)岁；心脏骤停病因：心律失常20例，心力衰竭17例，休克14例，呼吸衰竭11例。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属或监护人签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者恢复自主循环后即刻给予常规综合治疗，包括(1)机械通气、维持酸碱平衡；(2)维持良好血液循环，保证血流灌注；(3)给予充足营养，维持血糖及代谢需要的能量；(4)改善细胞代谢，治疗脑水肿、高颅内压、惊厥等并发症，静脉输注抗心律失常、肾上腺素等药物。按照美国神经病学学会发布的《减轻成人心肺复苏后脑损伤实践指南》[5]进行目标低温管理，快速输注4℃生理盐水30 mL/kg，采用电脑降温毯进行全身降温，维持肛温32.0～34.0℃ 24 h后逐渐恢复至肛温37.0～37.5℃。

1.3 分组 自主循环恢复后6个月，采用格拉斯哥-匹兹堡脑功能分级(Glasgow-brain function classification of Pittsburgh，CPC)[6]评估患者的脑神经功能。CPC分为5级，1级为脑功能完好，2级为中度脑功能残疾，3级为严重脑功能残疾，4级为昏迷及植物状态，5级为死亡，其中1/2级为预后良好，3—5级为预后不良。

1.4 观察指标 (1)收集患者年龄、性别、心脏骤停病因、CPR时间等基本资料。(2)采集静脉血3 mL，采用美国GEM4000型全自动血气分析仪测定血乳酸、pH值、动脉氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。(3)采用GCS评估患者昏迷程度，最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分及以下为昏迷；分数越低表示意识障碍越重。(4)采集颈静脉和股动脉血进行血气分析监测脑氧代谢率(cerebral metabolic rate for oxygen, CMRO2)，CMRO2=CBF×(CaO2-CvO2)(相对单位)。其中CBF为脑血流量，CaO2为动脉血氧含量，CvO2为颈内静脉血氧含量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 预后良好组和预后不良组CPR时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 General information of two groups

2.2 CMRO2比较 治疗后12 h，两组患者CMRO2均升高，治疗后24 h开始下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。预后不良组治疗后24～72 h后维持在相对稳定低水平，预后不良组不同时间点CMRO2均低于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间CMRO2比较 Table 2 CMRO2 at different time in two groups

2.3 临床相关指标比较 治疗前，两组患者动脉血乳酸、GCS评分及各项血气指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后72 h，预后良好组上述各指标均改善，且均优于预后不良组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床相关指标比较Table 3 Clinical related indexes of two groups

2.4 影响CPR后脑功能预后的多因素分析 以脑功能预后为因变量，将CPR时间、不同时间点CMRO2、GCS评分、动脉血乳酸值、治疗后72 h各血气指标(pH、PaO2、PaCO2)指标纳入逐步多因素Logistic回归分析。结果显示：CPR时间是影响CPR后患者脑功能预后的危险因素(OR=1.26，P<0.05)，GCS评分(OR=0.39)、12 h CMRO2(OR=0.27)是其保护因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响CPR后脑功能预后的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis on prognosis of brain function after CPR

3 讨论

研究[7-8]认为，缺血、缺血—再灌注损伤所致血脑屏障破坏、钙离子失衡、炎性因子释放及自由基堆积等是心脏骤停后脑损伤的主要机制，患者CPR恢复自主循环后多处于血流动力学不平稳状态，早期易出现缺血性缺氧甚至多器官功能障碍。脑对氧的变化具有极强的敏感性，心脏骤停早期(5 min内)脑利用氧的能力尚未受到明显损害，随着CPR时间的延长和脑缺氧的持续，患者脑损伤不断加重，预后往往较差。宋克义等[9]研究指出，CPR时间的增加可在一定程度上增加缺血缺氧性脑病的发病率。

研究[10]表明，CPR后72 h内进行脑功能监测非常重要，其中脑组织氧代谢是监测的重点。脑组织能量储备有限，脑组织一旦发生缺氧，磷酸肌酸、三磷酸腺苷将在数分钟内耗竭，脑细胞转换为无氧代谢，脑细胞乳酸生成增加。CMRO2是脑组织在单位时间内的耗氧量，可反映脑组织对氧的利用与供给。本研究结果显示，治疗后12 h，CPR后患者CMRO2水平快速增加。研究[11]表明，CMRO2在大于0.59时，评估神经功能预后的AUC为0.816，敏感性和特异性分别为69.4%和80.4%。Niemeijer等[12]研究发现，CMRO2包含了CBF对颈动脉血氧饱和度的影响因素，能更准确反映重型颅脑外伤患者脑组织氧代谢情况。杨晓梅等[13]研究显示，CPR后患者CMRO2、CBF、动静脉氧含量差、颈静脉血氧饱和度均与神经功能预后相关，而CMRO2对神经功能预后评估的准确性最高。

综上所述，CPR时间、GCS评分、12 h CMRO2是CPR后患者脑功能预后的影响因素，监测相关指标的变化可更好地评估脑功能损伤程度，指导临床治疗。